Edward Carmona, OD, MSc, Máster, FSLS
Durante años, la adaptación de lentes esclerales se concentró fundamentalmente en variables geométricas: conseguir un adecuado vault corneal, proteger el limbo, obtener una zona de apoyo aceptable y alcanzar una buena agudeza visual.
Estos criterios continúan siendo fundamentales, pero no describen por completo el comportamiento del sistema. En la práctica clínica pueden encontrarse pacientes capaces de alcanzar una agudeza visual de 20/20 y que, sin embargo, continúan presentando halos, glare, fluctuación visual o pérdida de contraste. En otras palabras: pueden leer las letras, pero sentir que no ven bien.
Esta aparente contradicción plantea una pregunta esencial: ¿se está adaptando un lente o se está reconstruyendo un sistema óptico?
El lente escleral no trabaja de manera aislada. La calidad visual final surge de la interacción entre la córnea, el reservorio líquido, el lente, su superficie anterior, la película lagrimal, la pupila y el sistema óptico interno. De manera conceptual, puede expresarse así:
Sistema óptico resultante = córnea + reservorio + lente escleral + película lagrimal anterior + pupila + sistema óptico interno
La córnea continúa siendo anatómicamente irregular; lo que cambia es la forma en que esa irregularidad participa en la formación de la imagen. Los trabajos de Sabesan, Marsack y Hastings han mostrado que los lentes esclerales, especialmente cuando incorporan ópticas guiadas por frente de onda, pueden reducir aberraciones de alto orden y mejorar la agudeza visual y la sensibilidad al contraste.¹⁻³
Esto recuerda que una agudeza visual de 20/20 no necesariamente equivale a una calidad óptica perfecta. La agudeza sigue siendo indispensable, pero debe interpretarse junto con el contraste, las aberraciones, la estabilidad visual y la percepción subjetiva.
Comprender esta visión integrada exige analizar cómo diferentes componentes de la adaptación pueden influir unos sobre otros.
El reservorio: óptica, fisiología y tiempo
Uno de los conceptos que más ha evolucionado es la interpretación del reservorio líquido. No debería entenderse únicamente como el espacio que evita el contacto entre el lente y la córnea.
El reservorio cumple una función geométrica, óptica y fisiológica. Permite sobrepasar la córnea, participa en la neutralización de su irregularidad anterior y forma parte del sistema que condiciona la disponibilidad de oxígeno durante el porte.
Giasson y colaboradores demostraron in vivo que, bajo determinadas condiciones experimentales, un mayor clearance puede reducir la tensión de oxígeno disponible.⁴ Esto no establece una cifra universal aplicable a todos los pacientes, pero sí aporta una consideración clínica importante: el clearance debe ser el necesario, no simplemente el máximo posible.
El objetivo es lograr un vault protector y estable, pero al mismo tiempo fisiológicamente eficiente.
Además, el reservorio no permanece invariable. El asentamiento del lente sobre los tejidos conjuntivo-esclerales modifica progresivamente su espesor, por lo que una evaluación realizada pocos minutos después de la aplicación no necesariamente representa la condición del sistema varias horas después.
Así, la adaptación puede entenderse como un proceso dinámico:
aplicación → asentamiento → condición funcional → comportamiento durante el porte
Por tanto, no basta con preguntarse cómo está adaptando el lente en un momento determinado; también es necesario considerar cómo se comportará durante las horas reales de uso.
De la superficie de apoyo a la estabilidad óptica
La eficiencia del sistema tampoco depende únicamente de lo que ocurre entre la córnea y el lente. La relación del dispositivo con la superficie sobre la que se apoya también puede condicionar su comportamiento.
La superficie ocular situada más allá del limbo no es necesariamente rotacionalmente simétrica. La perfilometría corneoescleral ha permitido comprender mejor estas asimetrías y desarrollar zonas de apoyo tóricas, específicas por cuadrantes y progresivamente más personalizadas.
Alexander y colaboradores demostraron que la toricidad de la zona de apoyo puede modificar características como la rotación y la flexión del lente.⁵ Esta relación tiene implicaciones que van más allá del apoyo mecánico, porque la háptica constituye la plataforma sobre la que funciona la óptica.
Un lente que rota, se desplaza o modifica su posición puede alterar la relación entre la zona óptica y la pupila. Esto cobra especial relevancia en diseños guiados por frente de onda, en los cuales pequeñas desalineaciones pueden disminuir el beneficio óptico previsto.⁶
La relación puede resumirse de la siguiente manera:
Geometría → estabilidad → posición → óptica
De allí surge un principio clínico: primero se estabiliza la plataforma y después se optimiza la óptica.
Perfilometría y free-form: de seleccionar a diseñar
La necesidad de controlar con mayor precisión la relación entre el lente y la superficie ocular ha impulsado tecnologías capaces de caracterizar esta anatomía de manera tridimensional.
La topografía y la tomografía transformaron la comprensión de la córnea; ahora, la perfilometría corneoescleral amplía el conocimiento de la superficie donde realmente descansa el lente.
Esto representa un cambio importante. Ya no se trata únicamente de seleccionar una sagita dentro de un set diagnóstico. La información tridimensional permite diseñar superficies posteriores progresivamente más individualizadas.
En otras palabras, se está pasando de elegir parámetros a diseñar superficies.
Los diseños Free-Form forman parte de esta evolución, aunque su valor no debería medirse únicamente por la complejidad geométrica del lente. El propósito de la personalización es optimizar la interacción entre anatomía ocular, apoyo, estabilidad, posición, reservorio y óptica.
La revisión de Gindina, Kang y Jacobs destaca precisamente la evolución hacia hápticas personalizadas y adaptaciones apoyadas en tecnologías de medición tridimensional en ojos complejos.⁷
Desde esta perspectiva, la personalización puede interpretarse como un continuo:
refractiva → geométrica → háptica → posicional → óptica → funcional
El objetivo final no consiste en fabricar el lente más complejo, sino en construir el sistema más eficiente para cada ojo.
MIOP: una visión integrada del lente escleral
Al analizar conjuntamente geometría, reservorio, fisiología, posición, estabilidad y aberraciones surge una pregunta: ¿tiene sentido estudiar todas estas variables como fenómenos independientes?
Una modificación háptica puede cambiar el comportamiento del lente; un cambio de posición puede modificar la relación entre la óptica y la pupila; un clearance excesivo puede alterar el entorno fisiológico; y una superficie anterior inestable puede degradar la calidad visual incluso cuando otros parámetros de la adaptación parecen adecuados.
Esta interdependencia constituye el punto de partida del Modelo Integrado de Ingeniería Óptica de Precisión (MIOP).
El MIOP se propone como un marco clínico-conceptual y no como una clasificación previamente validada. Su propósito es integrar cinco dominios:
1. Arquitectura geométrica: córnea, limbo, superficie de apoyo, sagita, diámetro y perfilometría.
2. Interfaz fluida: reservorio, asentamiento, distribución y comportamiento durante el porte.
3. Fisiología: Dk, espesor del lente, clearance, oxigenación y respuesta corneal.
4. Óptica: refracción residual, aberraciones, pupila, centrado y estabilidad.
5. Función visual: agudeza, contraste, halos, glare, visión mesópica y percepción subjetiva.
Cada dominio aborda una dimensión diferente, pero todos convergen en una pregunta fundamental:
¿Cómo ve realmente el paciente?
Conceptualmente, el modelo puede representarse así:
Superficie ocular 3D → diseño → háptica → estabilidad → reservorio → fisiología → óptica → función visual
Esta secuencia no pretende establecer una cadena causal clínicamente validada, sino servir como estructura de razonamiento.
Un problema que se manifiesta como una queja visual puede tener su origen en otro componente del sistema. Una alteración de la zona de apoyo puede modificar la posición; el cambio de posición puede afectar una óptica personalizada y, finalmente, el paciente puede describir pérdida de contraste, fluctuación o una visión que no considera satisfactoria a pesar de alcanzar 20/20.
El reto consiste en identificar en qué punto del sistema comienza la alteración.
hacia una homeostasis óptico-biológica
Tradicionalmente, una adaptación exitosa se ha definido por la ausencia de contacto corneal no deseado, un clearance apropiado, buen apoyo, confort y adecuada agudeza visual. Estos criterios siguen siendo indispensables.
El MIOP propone ampliar esta mirada hacia lo que denomina homeostasis óptico-biológica: un estado funcional en el que se busca mantener simultáneamente estabilidad fisiológica corneal, un reservorio eficiente, apoyo adecuado, posición estable del lente, buena calidad de superficie y una minimización razonable de las aberraciones residuales.
Este concepto tampoco se presenta como un endpoint clínico validado, sino como una propuesta destinada a integrar dimensiones que habitualmente se evalúan por separado.
Desde esta perspectiva, la sofisticación de una adaptación no se define únicamente por la cantidad de parámetros o tecnologías involucradas. El mejor lente no necesariamente es el más complejo, sino aquel que consigue el mejor equilibrio posible entre geometría, fisiología, óptica y función visual.
Conclusión
La evolución de los lentes esclerales no se limita a la aparición de nuevos materiales y diseños. También está modificando la manera en que se comprende su interacción con el ojo.
El reservorio no es solamente un espacio de separación; la háptica no cumple exclusivamente una función de apoyo; la posición del lente puede tener consecuencias ópticas; y la agudeza visual, aunque fundamental, no representa por sí sola toda la experiencia del paciente.
Estos elementos forman parte de un mismo sistema.
El Modelo Integrado de Ingeniería Óptica de Precisión (MIOP) propone reunirlos dentro de una estructura común de razonamiento y plantea una transición desde una adaptación centrada principalmente en parámetros individuales hacia una comprensión integrada de la geometría, la fisiología, la óptica y la función visual.
La pregunta, entonces, deja de limitarse a “¿cómo adapto este lente?” y se amplía hacia “¿cómo diseño el mejor sistema óptico-biológico posible para este ojo?”.
Los lentes esclerales no solo pueden corregir la visión; pueden contribuir a la reconstrucción funcional de un sistema óptico-biológico alterado. Allí puede encontrarse una de las transformaciones más interesantes de la contactología contemporánea: pasar de adaptar un lente a diseñar un sistema visual.
Referencias
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Sabesan R, Johns L, Tomashevskaya O, et al. Wavefront-guided scleral lens prosthetic device for keratoconus. Optom Vis Sci. 2013;90(4):314-323.
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Marsack JD, Ravikumar A, Nguyen C, et al. Wavefront-guided scleral lens correction in keratoconus. Optom Vis Sci. 2014;91(10):1221-1230.
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Hastings GD, Applegate RA, Nguyen LC, et al. Comparison of wavefront-guided and best conventional scleral lenses after habituation in eyes with corneal ectasia. Optom Vis Sci. 2019;96(4):238-247.
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Giasson CJ, Morency J, Melillo M, Michaud L. Oxygen tension beneath scleral lenses of different clearances. Optom Vis Sci. 2017;94(4):466-475.
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Alexander J, Aweke YB, Bhebhe Z, et al. The effect of landing zone toricity on scleral lens fitting characteristics and optics. Ophthalmic Physiol Opt. 2024;44(5):867-875.
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Rijal S, Hastings GD, Nguyen LC, et al. The impact of misaligned wavefront-guided correction in a scleral lens for the highly aberrated eye. Optom Vis Sci. 2020;97(9):732-740.
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Gindina S, Kang JJ, Jacobs DS. Scleral lenses for correction of irregular astigmatism: advances and limitations. Curr Opin Ophthalmol. 2025;36(4):282-287.
