INTRODUCCIÓN
La presión arterial (PA) es la fuerza que ejerce la sangre hacia las paredes de los vasos sanguíneos como resultado de la función de bombeo del corazón en el ciclo cardiaco. El ciclo cardiaco incluye un periodo de contracción denominado sístole y uno de relajación denominado diástole. La PA se representa en milímetros de mercurio (mm Hg) con dos cifras la primera que corresponde a la sístole o latidos del corazón y la segunda que corresponde a la diástole o relajación del corazón entre latidos. El valor normal de la presión arterial es de 120/80 mmHg. La hipertensión arterial (HTA) o también denominada presión arterial alta corresponde a una enfermedad vascular en la cual hay un aumento de la fuerza de la sangre sobre las arterias. Se considera hipertensión un valor de 140/90 mmHg o más.1,2
Esta enfermedad vascular produce cambios en las arterias y venas del cuerpo lesionando los tejidos, aumentando los factores de riesgo de padecer enfermedades renales, cardiacas, cerebrales y retinianas.
A nivel ocular, se ven comprometidas tres estructuras: retina, coroides y nervio óptico.2
Estudiante IX semestre –
Optometría Universidad El Bosque
FACTORES DE RIESGO
Algunos factores de riesgo que predisponen la aparición de la enfermedad son:1.2,3
• Consumo de alcohol
• Tabaquismo
• Obesidad
• Diabetes
• Sedentarismo
• Raza/etnia
• Antecedentes familiares
• Dietas altas en sodio y bajas en potasio.
• Hipercolesterolemia
FISIOPATOLOGÍA
La fisiopatología de la HTA radica en dos mecanismos principales: la disfunción del endotelio vascular y la ruptura del equilibro de los factores vasoconstrictores y vasopresores del vaso. La disfunción del endotelio vascular se encuentra asociado al aumento de la tonicidad de las arteriolas que conducen a la vasoconstricción e hiperplasia de la capa muscular de dichas estructuras, mientras que el desequilibrio entre sustancias vasoconstrictoras y vasopresoras pueden llevar a una esclerosis arteriolar que conduce al acúmulo de material hialino en el interior de la arteriola haciéndola más rígida y menos sensible a sustancias vasopresoras.4,5
Las alteraciones oftalmológicas de la HTA se llevan a cabo por dos vías principales:La vía de la hipertonía o elevación del tono muscular de los vasos que produce un aumento de la resistencia del estiramiento o relajación que lleva a una vasoconstricción sostenida, hiperplasia muscular (aumento del número de células musculares) y necrosis fibrinoide.5.6.7
La vía de la esclerosis que por acumulación de material hialino en la íntima y la membrana elástica interna del vaso, que junto con la capa muscular se atrofian y dan origen a un proceso denominado ateroesclerosis que se caracteriza por depósitos lipídicos por debajo de la íntima denominados placas de ateromas.5,6 7
En el siguiente artículo se muestran los signos y características de cada una de las manifestaciones oftalmológicas en la retina, la coroides y el nervio óptico como resultado de la HTA.
RETINOPATÍA HIPERTENSIVA
Debido a el proceso vascular anómalo que se genera por el aumento de la PA, se observan signos como: cambios vasculares que incluyen, adelgazamiento vascular, tortuosidad vascular, cruces arteriovenosos alterados (positivos) entre otros. Además, se observan exudados duros, manchas algodonosas, edema retiniano y papilar, hemorragias retinianas etcétera.8. 9. 10
1. Cambios vasculares
a. Estenosis o adelgazamiento de los vasos: es el primer signo oftalmológico de la HTA, y surge por la hipertonía del vaso; sin embargo, durante la exploración con oftalmoscopía es difícil valorarlos por lo que se recomienda realizar angiografía con fluoresceína.9.10.11
b. Tortuosidad vascular: debido a la vasoconstricción y a la rigidez de las arterias su trayecto va cambiando.9.10.11
c. Cruces arteriovenosos: son consecuencia de la esclerosis arteriolar, secundaria a la HTA. En condiciones normales las arterias cruzan por encima de las venas sin causar obstrucción del flujo sanguíneo de ninguna de las dos, sin embargo, debido al endurecimiento y la rigidez que presentan las arterias en la retinopatía hipertensiva, éstas comprimen a la vena y llegan, en muchas ocasiones, a impedir el flujo venoso normal observándose un estrechamiento de la vénula en el cruce arteriovenoso.9.10.11 Ver Foto 1.
d. Arteriolas en hilo de cobre: aparece en las fases iniciales de la enfermedad como consecuencia del engrosamiento de la pared vascular secundario a la hialinización y la fibrosis que causan disminución en la luz del vaso con lo que se observa el reflejo vascular ancho y de color cobrizo.9.10.11
e. Arteriolas en hilo de plata: suelen aparecer en HTA de larga evolución (crónica) donde la hialinización, la fibrosis y la aterosclerosis impiden ver el flujo sanguíneo haciendo que el vaso refleje mayor cantidad de luz, dando origen a un reflejo amplio, brillante y blanquecino.9.10.11
f. Signo de Gunn: valora el calibre y la deformidad de la vénula a nivel del cruce arteriovenoso que conlleva a la estasis venular distalmente del cruce.9.10.11
g. Signo de Salus: valora la variación del trayecto venoso a nivel del cruce arteriovenoso, cambiando de un ángulo agudo normal para hacerse más perpendicular.9.10.11
h. Signo de Bonnet: corresponde a bifurcaciones arteriales en forma de letra omega o ángulo recto. Es posible identificar exudados o hemorragias junto al cruce.9.10.11
i. Signo de Guist: valora la tortuosidad de las venas perimaculares.9.10.11
- Exudados duros
Corresponden a acúmulos intrarretinianos lipoproteicos como consecuencia del aumento de la permeabilidad vascular que lleva a la extravasación del contenido vascular causada por lesiones endoteliales arteriolares. Son de aspecto amarillento, redondeados y de bordes definidos. Se pueden ubicar sobre la mácula donde se observa la estrella macular, característica de la retinopatía hipertensiva. 10, 11, 12 - Manchas algodonosas
Corresponden a infartos intrarretinianos como resultado del proceso isquémico causado por las obstrucciones de la luz del vaso que impide el flujo sanguíneo. Son manchas blanquecinas, difusas e irregulares sobre la capa de fibras nerviosas de la retina.10, 11, 12 - Hemorragias
Se producen como consecuencia de lesiones en la pared vascular causadas por la hialinización que provoca disrupción de la barrera hematorretiniana y pérdida de los pericitos que lleva a un aumento de la permeabilidad vascular y extravasación de los componentes sanguíneos. Se observan varios tipos de hemorragias:10, 11, 12
• Hemorragias en llama y en astilla: se producen en la capa de fibras nerviosas con una disposición peripapilar. 8.12
• Hemorragias en punto y mancha: se producen en las capas nucleares internas y externas y en la capa plexiforme. 8.12 - Edema retiniano y papilar
Corresponden a la acumulación de líquido en el espacio intersticial. Se observa pérdida de los bordes papilares, en el caso del edema papilar. 11,12
