La conjuntivitis papilar crónica (CPC) es por lo general unilateral y hay una pequeña cantidad de afecciones que la causan, entre estas están las infecciones del drenaje lagrimal (p. Ej., dacriocistitis crónica y canaliculitis); el síndrome del fórnix gigante; síndrome de mascarada debido a un tumor, más comúnmente carcinoma sebáceo y conjuntivitis facticia.
INFECCIONES DEL SISTEMA DE DRENAJE LAGRIMAL
Los pacientes que presentan una conjuntivitis crónica o recurrente unilateral, limitada a un ojo, primero deben tener una exploración completa de su sistema de drenaje lagrimal. Los síntomas de la epífora crónica, un menisco lagrimal más grande de lo normal y la retención prolongada del colorante de fluoresceína sugieren fuertemente una obstrucción del drenaje lagrimal. La hinchazón de la región canalicular del párpado junto con el punto lagrimal prominente sugiere canaliculitis. En la obstrucción del conducto nasolagrimal y la dacriocistitis crónica, el masaje digital sobre el saco lagrimal o la irrigación lagrimal suelen producir reflujo de líquido junto con secreción purulenta.
Dacriocistitis crónica
Esta condición se presenta como una conjuntivitis bacteriana crónica o recurrente, generalmente limitada a un ojo, aunque ocurren casos bilaterales. Los pacientes suelen quejarse de epífora y secreción mucopurulenta crónica, enrojecimiento del ojo y, como en la mayoría de los casos de conjuntivitis bacteriana, pestañas pegadas por la mañana. Los hallazgos físicos son los de una conjuntivitis bacteriana, con respuesta papilar difusa y secreción mucopurulenta.
Puede haber hinchazón de la región del canto medial que recubre el saco lagrimal, aunque el área no suele estar sensible ni inflamada de forma aguda. Como esta enfermedad ocurre como resultado de la obstrucción del conducto nasolagrimal, algunos pacientes darán antecedentes de enfermedad crónica de los senos nasales o traumatismo facial, mientras que otros, especialmente las mujeres de edad avanzada, tienen dacrioestenosis esencial progresiva. En algunos casos, la obstrucción intermitente es causada por un dacrolito. La infección crónica en el saco lagrimal ocurre como resultado del estancamiento de las lágrimas que no pueden progresar más allá de la obstrucción. El drenaje retrógrado de material purulento en el ojo causa la conjuntivitis. Se hace un diagnóstico definitivo cuando el material purulento refluye hacia el ojo con presión sobre el saco lagrimal, o con reflujo de solución salina y pus al intentar la irrigación nasolagrimal.
En aproximadamente dos tercios de los casos se encuentran organismos grampositivos, incluidos Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa negativos y Streptococcus pneumoniae. Las bacterias gramnegativas, más comúnmente Pseudomonas aeruginosa, se encuentran en aproximadamente el 25%. Si bien el tratamiento con antibióticos tópicos o sistémicos puede proporcionar un alivio temporal de los síntomas, sin alivio de la obstrucción, la infección siempre reaparece. Una dacriocistorrinostomía es curativa.
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Canaliculitis
Esta condición ocurre debido a un divertículo del canalículo, con estasis de líquido dentro del divertículo que conduce a una infección secundaria. Debido a que el sistema de drenaje lagrimal distal no está obstruido, los pacientes no presentan síntomas obstructivos, como epífora, ni hay retraso en el drenaje de fluoresceína o menisco lagrimal elevado. Los pacientes se quejan de síntomas similares a otras formas de conjuntivitis bacteriana y muestran conjuntivitis papilar con secreción catarral. La enfermedad debe sospecharse cuando hay inflamación e hinchazón a lo largo del margen del párpado medial al punto, con el lado opuesto normalmente normal utilizado para la comparación. El diagnóstico se confirma por la expresión del canalículo. Una vez que el ojo ha sido anestesiado con proparacaína tópica, se aprieta el área de hinchazón entre un aplicador con punta de algodón y la punta de un dedo, o entre dos aplicadores, y ambos se enrollan hacia el punto. La liberación de un material granular y caseoso desde el punto establece el diagnóstico. Las concreciones canaliculares se encuentran en más del 70% de los pacientes.
La canaliculitis puede ser causada por una variedad de organismos, más comúnmente estreptococos, estafilococos y la especie de bacterias anaerobias filamentosas Actinomyces. Estos últimos se encuentran en más del 90% de los pacientes con concreciones (“gránulos de azufre”). En algunos casos, la expresión completa seguida de irrigación con penicilina u otra solución antibiótica puede ser curativa. En casos recalcitrantes, el divertículo debe obliterarse para lograr la curación. El divertículo se puede localizar insertando una sonda lagrimal en él, con la sonda golpeando un callejón sin salida dentro del canalículo. Las paredes del divertículo se raspan luego con una pequeña cureta, que puede llegar al divertículo a través de una pequeña incisión transconjuntival que corta hasta la sonda o a través del punto, después de un agrandamiento de “un corte” de la abertura puntual. En la mayoría de los casos, el divertículo puede eliminarse de esta forma, dejando intacto el drenaje canalicular normal.
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Síndrome de fórnix gigante
El síndrome de fórnix gigante (GFS) es una conjuntivitis mucopurulenta crónica o recurrente que ocurre en personas de edad avanzada con fórnix conjuntival superior más profundo de lo normal relacionado con ptosis del párpado superior por dehiscencia de la aponeurosis del elevador. Las personas afectadas se encuentran entre la octava y la décima década y la mayoría son mujeres. La gran mayoría de los casos son unilaterales. Un hallazgo constante es un coágulo de material mucopurulento en las cavidades de un gran fondo de saco superior. Los cultivos son casi siempre positivos para S. aureus. Muchos pacientes también presentan concomitante obstrucción del conducto nasolagrimal y dacriocistitis crónica. El diagnóstico de GFS a menudo se retrasa, con una duración promedio de los síntomas de 2 años. Cuando la enfermedad es de larga duración, son comunes las complicaciones corneales, que incluyen epiteliopatía puntiforme, vascularización, cicatrización, defecto epitelial persistente, ulceración corneal crónica y perforación. El tratamiento con regímenes de antibióticos utilizados para casos de conjuntivitis de rutina generalmente solo produce una mejoría temporal. Las estrategias de tratamiento recomendadas incluyen el uso prolongado de antibióticos antiestafilocócicos sistémicos y antibióticos tópicos intensivos y corticosteroides. Más recientemente, se han recomendado las inyecciones supratarsianas de antibióticos y esteroides, junto con la irrigación y el barrido del fórnix con solución de povidona yodada. Dada la frecuencia cada vez mayor de S. aureus resistente a la meticilina (MRSA) en la población general, los cultivos conjuntivales antes de iniciar el tratamiento pueden ayudar a guiar la elección adecuada del antibiótico. Además, la corrección quirúrgica de la ptosis puede desempeñar un papel en el tratamiento.
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Síndrome de la mascarada
La conjuntivitis unilateral crónica a veces puede ser causada por un tumor maligno que afecta la conjuntiva. La causa más común de este síndrome es el carcinoma sebáceo de párpado. El carcinoma sebáceo suele surgir en las glándulas de Meibomio, aunque también puede surgir en las glándulas de Zeis o en el tejido sebáceo de la carúncula. La enfermedad se presenta con mayor frecuencia en mujeres y el párpado superior se afecta con mayor frecuencia que el párpado inferior. La edad máxima es la quinta a la octava década, aunque a veces afecta a individuos más jóvenes, en particular a aquellos con antecedentes de radiación periocular. El tumor primario del párpado puede estar oculto. El tumor tiene predilección por la diseminación intraepitelial a través de la conjuntiva, la denominada “diseminación Pagetoide”, en cuyo caso puede imitar el tejido conjuntival inflamado o causar una inflamación secundaria. En los casos de conjuntivitis unilateral crónica inexplicable, se debe realizar una biopsia de cualquier área focal de engrosamiento o nodularidad conjuntival, utilizando técnicas de fijación adecuadas (es decir, no incluidas en parafina) y teñidas con colorante rojo aceite O, así como con tinciones histológicas estándar. Si se descubre que la lesión es maligna, es necesario un tratamiento adecuado, ya sea quirúrgico, radiológico o quimioterápico, para curar la conjuntivitis.
Conjuntivitis facticia
La conjuntivitis crónica a veces puede ser el resultado de una enfermedad autoinfligida, a menudo denominada conjuntivitis facticia. Esto ocurre cuando los individuos obtienen algún beneficio psicológico al ocupar “el papel de enfermo” o, en algunos casos, hay una ganancia más tangible, en cuyo caso se llamaría fingir. Un ejemplo reportado de esto último involucró a soldados que causaron conjuntivitis al colocar placa dental raspada en su ojo en un esfuerzo por evitar un deber arduo o peligroso. Si bien la enfermedad facticia puede ser bilateral, la mayor parte de la ganancia secundaria generalmente puede derivarse de la enfermedad unilateral, por lo que generalmente hay pocas razones para que el paciente involucre el segundo ojo.
Una variante de la conjuntivitis facticia se ha denominado síndrome de pesca de moco. Estos pacientes tienen una causa subyacente de inflamación crónica de la superficie ocular, más comúnmente queratoconjuntivitis seca, blefaritis crónica o alergia ocular, que causan una secreción ocular crónica. Los pacientes afectados intentan eliminar mecánicamente la secreción, ya sea con los dedos o con un aplicador de algodón, provocando un traumatismo conjuntival. La conjuntivitis traumática resultante aumenta aún más la cantidad de secreción, creando un círculo vicioso. Un hallazgo casi universal es la tinción conjuntival en el cuadrante inferonasal de la conjuntiva bulbar, presumiblemente porque es el sitio más fácil para tratar de eliminar la secreción del ojo. A diferencia de los pacientes con conjuntivitis facticia que buscan una ganancia secundaria, estos pacientes admitirán fácilmente el problema cuando se les informe de la patogenia probable. El tratamiento se dirige a la afección subyacente, con la advertencia de evitar la manipulación del ojo.
