Introducción
Las cirugías refractivas sucesivas pueden generar una superficie corneal ópticamente compleja: las incisiones de queratotomía radial modifican la arquitectura estromal, mientras el LASIK introduce cambios adicionales de curvatura y tejido. La irregularidad resultante puede deteriorar la calidad de imagen aun cuando la queratometría media no sea marcadamente elevada. El diagnóstico de ectasia posquirúrgica debe apoyarse en morfología, antecedentes y, cuando sea posible, progresión documentada; un único Kmax no demuestra progresión.
El ojo seco es multifactorial: la inestabilidad de la película lagrimal, la hiperosmolaridad, la inflamación y las alteraciones neurosensoriales participan en la pérdida de homeostasis.1 La DGM puede deteriorar la contribución lipídica a la película lagrimal y favorecer la evaporación y la fluctuación visual.2 Por ello, una rehabilitación adecuada debe abordar por separado el componente refractivo y la enfermedad de superficie ocular.
Caso clínico y documentación
Paciente femenina de 64 años con visión borrosa y resequedad en OD.
Antecedentes: queratotomía radial, LASIK, pseudofaquia bilateral y capsulotomía posterior bilateral. La biomicroscopía mostró líneas radiales y opacidades posquirúrgicas; las meibografías documentaron heterogeneidad morfológica glandular. Sin expresibilidad, calidad del meibum ni área de pérdida cuantificada, las fotografías no permiten asignar un estadio preciso de DGM.
La agudeza visual (AV) inicial de OD fue 20/400 sin corrección. La ectasia iatrogénica es el diagnóstico clínico aportado; no se dispone de estudios seriados para verificar progresión.
Figura 1. Biomicroscopía corneal y meibografías del OD. Imágenes clínicas anonimizadas; la distribución de fluoresceína no constituye por sí sola una escala de tinción.
Tomografía, perfilometría y estrategia de adaptación
La tomografía ScanSys del OD registró K1/K2 anteriores de 40,45/41,33 D, Kmax anterior de 45,52 D y espesor mínimo de 476 µm. La perfilometría mostró altura sagital escleral de 5.177 µm, diferencia sagital interaxial de 17 µm y cobertura del escaneo de 18 mm. Una diferencia global reducida entre ejes no excluye asimetrías regionales relevantes para el apoyo háptico. Estos datos caracterizan la anatomía posquirúrgica, pero no establecen por sí solos progresión ectásica.
Figura 2. Mapas de curvatura, elevación y espesor del OD (ScanSys); recorte anonimizado del reporte clínico.
Figura 3. Perfilometría corneoescleral del OD y análisis sagital; recorte anonimizado del reporte clínico.
Intervención y desenlace
Se adaptó un lente escleral Free-Form de diámetro total 18,2 mm con recubrimiento hidrofílico Hydra-PEG. El diseño busca lograr una superficie óptica anterior regular y un reservorio líquido que compense parte de la irregularidad corneal; la personalización geométrica permite ajustar el aterrizaje escleral y la separación corneolimbal. Con el lente se obtuvo 20/30 en OD frente a 20/400 sin corrección, diferencia aproximada de 1,12 logMAR. No equivale a comparar dos mejores agudezas visuales corregidas.
No se dispone de potencia, Dk, espesor central del lente, clearance posasentamiento, tiempo de porte, aberrometría ni resultados posadaptación de OSDI/DEQ-5, NIBUT/TBUT o tinción.
Seguimiento longitudinal de la superficie ocular
Se estableció un protocolo de seguimiento clínico a las 24 horas, 7 y 15 días, y al primer, tercer y sexto mes posteriores a la adaptación del lente escleral.
Durante este período, la paciente refirió una mejoría significativa y sostenida de la comodidad ocular, acompañada de una disminución de los síntomas de resequedad. Asimismo, según las observaciones clínicas comunicadas, se identificó una evolución favorable de la estabilidad lagrimal, la osmolaridad, la integridad epitelial y la humectabilidad del lente. Estas observaciones deben interpretarse descriptivamente hasta disponer de los valores instrumentales correspondientes a cada visita.
El tratamiento también incorporó terapia de pulsación térmica palpebral combinada con microvibración automatizada para el manejo de la DGM, con el objetivo de favorecer la expresión del meibum y mejorar las condiciones de la película lipídica lagrimal. Esta intervención complementó la rehabilitación óptica mediante el lente escleral.
Discusión: dos interfaces, un mismo sistema clínico
Interfaz óptica. En córneas con irregularidad posquirúrgica, el lente escleral proporciona una superficie refractiva anterior más uniforme y una capa líquida interpuesta. La magnitud del cambio de AV sugiere una contribución importante de la irregularidad óptica corregible, pero no demuestra reducción cuantificada de aberraciones de alto orden, mejoría de sensibilidad al contraste ni reversión de la ectasia. En ojos con incisiones radiales, el seguimiento debe vigilar apoyo, reservorio, epitelio y tolerancia.
Interfaz biológica. La película lagrimal prelente y el reservorio poslente son microambientes diferentes. El recubrimiento Hydra-PEG modifica la humectabilidad superficial y puede disminuir la deshumectación y los depósitos; no desobstruye glándulas ni revierte su pérdida estructural. En un estudio cruzado, doble enmascarado, de usuarios de lentes esclerales con ojo seco, el recubrimiento de polietilenglicol mejoró comodidad y diversos parámetros de superficie ocular respecto de lentes sin tratar.3 Esa evidencia respalda su selección, pero no permite atribuirle aisladamente el cambio visual de esta paciente.
Oxigenación y reservorio. El espesor del lente, la permeabilidad al oxígeno, el espesor del reservorio y la duración del porte condicionan el transporte de oxígeno; una separación excesiva puede aumentar el riesgo de hipoxia o edema, particularmente en córneas comprometidas.4 No debe asumirse que el reservorio restaura por sí mismo la homeostasis. Su efecto debe verificarse mediante evaluación clínica y seguimiento.
Perspectiva MIOP. El Modelo Integrado de Ingeniería Óptica de Precisión articula cuatro dominios: (1) geometría corneoescleral y distribución del apoyo; (2) calidad óptica y función visual; (3) humectabilidad y dinámica de las películas lagrimales; y (4) integridad epitelial, oxigenación y función meibomiana. Se trata de un marco de razonamiento clínico propuesto, cuya eficacia independiente aún no ha sido demostrada. Su aporte en este caso es evitar que la recuperación visual se confunda con resolución de la enfermedad de ojo seco.
Limitaciones y conclusión
Las limitaciones incluyen ausencia de topografía seriada, mejor AV corregida basal, medidas completas del lente y valores instrumentales que permitan cuantificar la evolución de la superficie ocular. Pese a ello, el caso documenta que un lente escleral Free-Form de 18,2 mm con Hydra-PEG permitió alcanzar 20/30 desde 20/400 sin corrección en un ojo multintervenido.
Durante los seis meses de seguimiento, la paciente refirió una mejoría sostenida de la comodidad ocular y una disminución de los síntomas de resequedad. Asimismo, se comunicaron observaciones clínicas favorables de la superficie ocular, en el contexto de un abordaje que incluyó el tratamiento complementario de la DGM.
En conjunto, el caso destaca la importancia de evaluar tanto los resultados ópticos como la evolución de la superficie ocular. Sin embargo, no es posible atribuir las mejorías observadas exclusivamente al lente escleral o a su recubrimiento, debido al carácter multimodal de la intervención.
Referencias
1. Craig JP, Nichols KK, Akpek EK, et al. TFOS DEWS II Definition and Classification Report. Ocul Surf. 2017;15(3):276-283. doi:10.1016/j.jtos.2017.05.008.
2. Nelson JD, Shimazaki J, Benitez-del-Castillo JM, et al. The International Workshop on Meibomian Gland Dysfunction: Report of the Definition and Classification Subcommittee. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(4):1930-1937. doi:10.1167/iovs.10-6997b.
3. Mickles CV, Harthan JS, Barnett M. Assessment of a Novel Lens Surface Treatment for Scleral Lens Wearers With Dry Eye. Eye Contact Lens. 2021;47(5):308-313. doi:10.1097/ICL.0000000000000754.
4. Michaud L, van der Worp E, Brazeau D, Warde R, Giasson CJ. Predicting estimates of oxygen transmissibility for scleral lenses. Cont Lens Anterior Eye. 2012;35(6):266-271. doi:10.1016/j.clae.2012.07.004.
5. Gagnier JJ, Kienle G, Altman DG, et al. The CARE Guidelines: Consensus-based Clinical Case Reporting Guideline Development. Glob Adv Health Med. 2013;2(5):38-43. doi:10.7453/gahmj.2013.008.
