ESTENOSIS DE PUNTOS LAGRIMALES; REPORTE DE CASO: INFLAMACIONES CRÓNICAS NO TRATADAS

INTRODUCCIÓN

El conducto lagrimal es el encargado de drenar la lágrima. En la parte externa está compuesto por los orificios lagrimales superiores e inferiores, en la parte interna se encuentran los canalículos superiores e inferiores y el saco lagrimal.¹

Las lágrimas se forman en la glándula lagrimal que se encuentra ubicada en la parte superior externa de la cavidad orbitaria, esta tiene como función, lubricar, limpiar y proteger el globo ocular y cuando ya ha cumplido su función es drenada por la vía lagrimal, pasando primero por los orificios lagrimales, luego pasa por los canalículos hasta el saco lagrimal para así llegar a la parte posterior de la nariz.¹

Entre las afecciones más recurrentes en esta estructura del ojo se encuentra la obstrucción o estenosis de los puntos lagrimales, el cual presenta como síntoma principal la epifora o lagrimeo excesivo.²

Y, aunque es una de las más recurrentes, la estenosis de los puntos lagrimales es una afección poco común, por tanto, es

un tema que no tiene mayor abordaje.³

Se puede producir por varias etiologías, entre ellas, por inflamación crónica, por tratamiento para síndrome de ojo seco o puede ser congénita.

Entre las inflamaciones crónicas se encuentran la blefaritis y/o conjuntivitis atópica, las cuales generan una sintomatología constante en la que se provoca fibrosis gradual del punto o la oclusión progresiva del mismo.³ Además de mencionar que varios estudios reportan que la edad es un factor de riesgo, ya que se producen cambios involutivos en los orificios o puntos lagrimales.⁴

La conjuntiva es una membrana mucosa fina y transparente que recubre la superficie ocular. La patología más recurrente en esta estructura es la conjuntivitis, la cual se divide en varios tipos, sin embargo, la más frecuente es la alérgica. Entre sus manifestaciones clínicas está la inflamación de este tejido, el cual permite visualizar los vasos sanguíneos, lo que torna el ojo color rojo o rosado; este tipo de conjuntivitis es provocado por una excesiva respuesta del organismo a un agente alérgeno: como el polen, la caspa, el moho y factores medioambientales en general.⁵

La conjuntivitis alérgica puede llegar a ser estacional; lo que quiere decir que se presenta en ciertas épocas del año, o puede ser perenne, lo que quiere decir que se presenta de manera permanente.⁶

El sondeo de vías lagrimales es el tratamiento más apropiado cuando hay obstrucción del sistema lagrimal, este consiste en introducir una sonda por la vía lagrimal hacia el punto de obstrucción, abrirlo y permitir el correcto drenaje de la lágrima, sin embargo, existe ocasiones en las que el orificio lagrimal se tapa constantemente debido a procesos inflamatorios o cambios fisiológicos en los párpados. Para evitar el taponamiento constante se realiza plastia de los puntos lagrimales el cual consiste en agrandar estos orificios para permitir la salida de la lágrima.^9,10

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 69 años, pensionado residente de área urbana quien asiste a consulta de primera vez por oftalmología en la ciudad de Barrancabermeja, niega antecedentes personales y médicos, pero refiere lagrimeo excesivo y disminución de agudeza visual.

Reporta que hace 1 año en una clínica de otra ciudad le realizaron un procedimiento llamado sondeo de vías lagrimales para mejorar su sintomatología, pero al cabo de un par de semanas los síntomas reaparecieron siendo más intensos en esa ocasión, por lo que decidieron darle como opción de tratamiento una cirugía llamada dacriocistorrinostomia con la cual no le daban garantías de mejorar su condición, por lo tanto, este decide no tomar esa opción y continuar con los síntomas.

Datos del examen inicial

Agudeza visual

Al examen oftalmológico se encuentra reacción papilar en conjuntiva tarsal, inyección conjuntival, epifora, estenosis de puntos lagrimales inferiores en ambos ojos, cámara anterior panda y catarata.
El plan de manejo en esta consulta es sondeo y lavado de vías lagrimales y plastia de puntos lagrimales en ambos ojos.
Al mes el paciente se realiza su procedimiento sin complicaciones, se indica control en 10 días.

DATOS DEL EXAMEN A LOS 10 DÍAS DEL PROCEDIMIENTO
Paciente reporta poca mejoría del lagrimeo y continúa con visión borrosa ocasional con respecto a lo esperado luego del procedimiento.
No se observan cambios significativos en la agudeza visual en visión lejana y visión próxima con y sin corrección.
Al examen oftalmológico se encuentra reacción papilar en conjuntiva tarsal, inyección conjuntival, plastia de puntos lagrimales inferiores realizada con obstrucción de orificios por membrana inflamatoria. Dentro de la consulta se le realiza una punción sobre los orificios lagrimales para retirar el exceso de esta membrana y como tratamiento se deja fluorometolona 0.10%. Con control en 1 mes.

EVALUACIÓN 3
Paciente reporta reaparición de epifora en ambos ojos asociados ardor y lagrimeo.
Al examen oftalmológico se encuentra nuevamente reacción papilar en conjuntiva tarsal, inyección conjuntival, plastia de puntos lagrimales bien con reestenosis en ambos ojos. Dentro de la consulta se realiza nuevamente punción en orificios lagrimales, pero en esta ocasión el tratamiento a seguir cambia, ya que se envía nuevamente plastia de puntos lagrimales y adicional se envía cromoglicato de sodio en solución oftálmica por 6 meses para el manejo de los síntomas.
Paciente se realiza el procedimiento indicado sin complicaciones, control 8 días.

EVALUACIÓN 4
Paciente reporta mejoría hasta de un 70% en la sintomatología, aunque sigue presentando leve lagrimeo.

Agudeza visual

Al examen oftalmológico se encuentra inyección conjuntival leve, plastia de puntos lagrimales ok, los orificios lagrimales se encuentran permeables, por lo que se da recomendaciones al paciente acerca de la exposición y cuidados a los agentes externos, se mantiene el tratamiento para la conjuntivitis y se da control en 3 meses.

DISCUSIÓN

En la literatura se reporta una mayor frecuencia de obstrucción de puntos lagrimales en mujeres 85.54% que en hombres 14.46%⁷ lo que no se corresponde con el caso que se presenta. Mientras que se reporta que la obstrucción suele estar asociado a antecedentes oftalmológicos previos en un 72.89%⁷ lo que concuerda con lo presentado en este caso.

La literatura reporta que uno de los síntomas más frecuentes de la estenosis lagrimal es la epifora² tal como se reporta en el motivo de consulta del paciente.

Dentro de las causas de epifora está la estenosis de puntos lagrimales,⁸ que es una patología poco frecuente, pero debe ser estudiada a fondo ya que se encuentra relacionada estrechamente con procesos inflamatorios producidos por blefaritis o conjuntivitis atópica no tratada.⁷ Esta relación se presenta en este caso, en donde se observa como la recurrencia de la estenosis es debido al no manejo de la conjuntivitis atópica y la blefaritis.

En el día a día de las consultas de oftalmología se encuentran una cantidad considerable de pacientes con diagnóstico de conjuntivitis alérgica. Según lo encontrado en las bases de datos de los pacientes atendidos en la Clínica en los últimos dos años se evidencia que el 85% de los pacientes atendidos tienen conjuntivitis alérgica o por lo menos 3 o más síntomas asociados a esta. Aunque este padecimiento puede llegar a ser asintomático genera inflamaciones en la superficie ocular que desencadenan en otro tipo de patologías como la que se reporta en este artículo. Vale la pena destacar que además en consideración se debe tener en cuenta la predisposición a cambios en esta estructura debido a la edad del paciente.

El tratamiento con cromoglicato sódico es de los más antiguos y por ende es un medicamento de primera elección¹¹ ya que además de ser muy económico, es un medicamento que no genera reacciones adversas, la indicación es que este medicamento debe usarse por largo tiempo para evidenciar mejoría de los síntomas, sin embargo, en este caso se evidenció la mejoría de síntomas del paciente a tan solo 1 mes de aplicado el cromoglicato sódico. Por tanto, es un ejercicio a diario evaluar en conjunto todos los posibles aspectos desde el género, la edad hasta signos que se evidencien a la hora de realizar un examen en lámpara de hendidura, ya que la variabilidad en estos datos puede hacer la diferencia en cuanto a la atención y solución de la condición de los pacientes.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

El tiempo de consulta en el sistema de salud facilita guiar la evaluación para resolver el motivo de consulta del paciente y el caso evidencia la importancia de realizar una evaluación visual y ocular integral del paciente.

El manejo de las patologías debe iniciar con tratamientos de primera línea antes de usar medicamentos más potentes o invasivos, ya que estos pueden generar reacciones adversas patológicas o resistencia a microorganismos, así como una pobre evolución de la condición del paciente lo que resulta en tratamientos costosos y extensos.

REFERENCIAS

1. Mark J. Lucarelli, Darlene A. Dartt, Briggs E. Cook, Jr,. Y Bradley N. Lemke. Sistema lagrimal. En: Paul L. Kaufman, MD, Albert Alm,MD, PhD. Adler Fisiología del ojo. Décima edición. Madrid. Elsevier España S.A; 2004. p 30-32

• Soiberman U, KaKizaki H, Selva D. Punctal stenosis: definición, diagnosis, and treatment. [Internet]. ClinOphthalmol. 2012 [consultado 12 Feb 2021]; Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC 3402122/

• Primelles H. Roberto, Gomez M. Nayaris, Arrontes T. Daimy, Torres G. Odisbel, Martínez V. Ivon Yudit. Clinical and epidemiological of stenosis of puncta lacrimalia. Rev Ciencias Médicas [Internet]. 2016 Abr [citado 2021 Abr 02]; 20(2): 36-43. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-31942016000200008&lng=es.

• Negrin C. Yairan, Cabrera R. Ailyn del Carmen, Cárdenas M. Ledisleydy. La dacriocistorrinostomía externa reemerge al alcance de pacientes en Villa Clara. Medicentro Electrónica [Internet]. 2015 Sep [citado 2021 Abr 10]; 19(3): 194-196. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029-30432015000300014&lng=es.

• Enrique Toribio p. Conjuntivitis alérgica. [internet] 2001. [consultado 2021 abr 5]; vol 10, num 1. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/alergia/al-2001/al011d.pdf

• Guillermina Cortés, Andrea A. Velasco, Mariana E. Arroyo, Guillermo Velázquez. Frecuencia de sensibilización a aeroalergenos en pacientes con conjuntivitis alérgica estacional y perenne. Revista alergia México [internet] 2014, [consultado 2021 mar 20]; vol 61: 141-146. Disponible en: https://www.redalyc.org/pdf/4867/486755157004.pdf

• Alberto F. Ansart, Sandra V. Sánchez, José Luís Tovilla. Dacriointubación cerrada y tubo de silicona como tratamiento de la obstrucción adquirida de vía lagrimal alta en adultos. México oftalmológico [internet] 2006 [consultado 2021 abr 15]; 80(5): 254-259. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/revmexoft/rmo-2006/rmo065f.pdf

• Ricardo Ruiz, Gabriel Muñoz. Lagrimeo o epifora [internet] Madrid. Fisterra 2017. [citado 2021 abr 14] disponible en: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/lagrimeo-epifora/

•  Baviera, C. Puntoplastia: qué es y para qué sirve [Blog Internet]. 2017 Citado: 2021 mar 12, disponible en: https://www.clinicabaviera.com/blog/puntoplastia

1.  Baviera, C. Sondaje de vías lagrimales, ¿qué es? [Blog internet]. 2017 Citado: 2021 mar 12, disponible en: https://www.clinicabaviera.com/blog/sondaje-vias-lagrimales

1. Wong CA, Gómez AJ. Conjuntivitis alérgica. MedUNAB [Internet]. 1 [citado 18 de abril de 2021];11(2):168-75. Disponible en: https://revistas.unab.edu.co/index.php/medunab/article/view/78

1. David A. Morales, Benjamín Zepeda, Gustavo G. Mendieta. Epidemiología y tratamiento de conjuntivitis alérgica en un Hospital Pediátrico. Investigación maternoinfantil [internet] 2010 [consultado 2021 abr 18]; vol 2 N°3 p 108-112. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/imi/imi-2010/imi103c.pdf

1. Díaz-Rato Revuelta A, Ortiz Castillo JV, López Tizón E. Exploración de las vías lagrimales. Sociedad oftalmológica de Madrid [internet] 2011 [consultado 2021 abr 18]; N° 51. Disponible en: https://sociedadoftalmologicademadrid.com/revistas/revista-2011/m2011-08.html

1. Mauricio F. Escobar, Ricardo Cardona. Alergia ocular: un reto diagnóstico. Itrea [internet] 2007 [consultado 2021 abr 17]; vol 20 N° 4 p. 362-378. Disponible en: https://www.redalyc.org/pdf/1805/180513860003.pdf

1. Goffi V, Valazzi C, Cecchini S. Endoscopia de las vías lagrimales: una nueva técnica. Archivos de la Sociedad canaria de oftalmología [internet] 2001 [consultado 2021 abr 17]; vol 12: p 123-127. Disponible en: https://mdc.ulpgc.es/utils/getfile/collection/scoft/id/225/filename/230.pdf