Según la Clasificación Internacional de la retinopatía de la prematuridad, en su tercera edición (ICROP3) publicada en 2021, se mantiene la clasificación en grados según la severidad de la enfermedad con signos característicos así: 1: línea de demarcación, 2: cresta, 3: cresta vascularizada, 4: desprendimiento de retina parcial, y 5: desprendimiento total de retina. Lo anterior sin dejar atrás la existencia de enfermedad pre plus y plus, donde gobierna el grado de tortuosidad vascular, así como la connotación de ROP agresiva, cuando la neovascularización se da rápidamente, así como el desarrollo de enfermedad plus.1
La anterior clasificación corresponde a la fase aguda de la enfermedad, donde se desarrolla la mayor cantidad posible de signos clínicos en el fondo de ojo, sin embargo, es importante determinar el curso y la estabilidad de la enfermedad, de lo cual depende en gran parte del tratamiento, ya sea a través de intervención láser, o por medio de medicamento anti VEGF. En este sentido, la ICROP3 afirma que la ROP en sus fases posteriores, puede tener un período de regresión o de activación de la enfermedad.1,2,3
REGRESIÓN
Los hallazgos clínicos en la fase aguda de la ROP pueden evolucionar a regresión espontánea, o ceder bajo el tratamiento. La ICROP3 resalta que los primeros hallazgos clínicos más visibles correspondientes a regresión son vasculares y generalmente ocurren 3 a 4 días posteriores a anti VEGF y de 7 a 14 días posteriores a fotocoagulación láser. Estas características vasculares se dan en términos de disminución de enfermedad plus, al verse una reducción en la dilatación y tortuosidad vascular. También se observará mejor vascularización en la periferia retiniana. Entre otros signos clínicos de regresión, se encuentra la involución de la túnica vasculosa lenticular, que es una red capilar que se propaga en la cara posterior y en los laterales del cristalino, así como una mejor respuesta midriática de la pupila, una mayor claridad en los medios y la resolución de hemorragias intrarretinianas.3
En la observación del fondo de ojo, se podrá apreciar un adelgazamiento y blanqueamiento del tejido neovascular. Adicionalmente, se debe analizar si la vascularización periférica de la retina se da de forma completa o incompleta. De aquí surge el término de retina avascular persistente (PAR, por su sigla en inglés). Este hallazgo se puede ver en la retina posterior o periférica. Se ha descrito que la PAR posterior a tratamiento con anti VEGF suele ser más frecuente y comprometer mayor área en la retina.3 Ver Figuras 1 y 2.
REACTIVACIÓN
Se han observado episodios de reactivación con mayor frecuencia después de tratamiento anti VEGF, rara vez posterior a fotocoagulación o regresión espontánea. La reactivación puede suceder después de una regresión completa o incompleta de la lesión aguda de la ROP. Todo dependerá de la dosis de anti VEGF y la necesidad de reinyección según criterio. Los signos clínicos de reactivación van desde una nueva línea de demarcación autolimitada, hasta el resurgimiento del grado 3 con enfermedad plus. La ICROP3 resalta que no necesariamente el proceso de reactivación tendrá el mismo curso de la fase aguda de la enfermedad. En este sentido, los signos de reactivación incluyen la dilatación vascular recurrente, tortuosidad o ambos. También pueden aparecer nuevos vasos extrarretinianos más delgados que los que aparecen en fase aguda, haciéndolos más difíciles de visualizar.3
Complementando los signos de reactivación de la ROP se recalca que pueden aparecer hemorragias rodeando la hoja de los vasos extrarretinianos. Paralelamente, esos vasos extrarretinianos se presentan en forma de cresta fibrovascular, que puede evolucionar a zonas de contracción, fibrosis y desprendimiento traccional de retina. Ahora bien, para evitar confusiones en la historia clínica, los signos de reactivación deben estar acompañados por el sufijo “reactivado (a)” para denotar que no forma parte del estado original. Por ejemplo, si se observa una línea de demarcación en esta fase, se anotará “línea de demarcación reactivada”, o “grado o estado 1 reactivado”. Se ha descrito que la ROP se reactiva en el sitio de lesión original, pero no se descarta la presencia de nuevos signos en otras zonas de la retina no afectadas previamente. En el caso de observarse varias crestas, el sufijo “reactivado” se adjudicará a la más anterior, que suele ser la más activa. Es necesario indicar que los procesos de reactivación se esperan en las semanas 37 a 60 de edad postmenstrual (EPM).2,3 Ver Figura 3
Para el caso de reactivación de estadíos 4 y 5, se asociarán signos como: condensación vítrea, haze, contracción fibrótica, rupturas en retina o combinados los anteriores.
Con el panorama presentado, el monitoreo del paciente no termina inmediatamente después del tratamiento, debe darse por períodos prolongados para poder verificar el proceso de regresión, respuesta al tratamiento o replanteamiento del esquema de manejo para evitar consecuencias visuales irreversibles en el futuro.
REFERENCIAS
1. Dammann O, Hartnett ME, Stahl A. Retinopathy of prematurity. Dev Med Child Neurol. 2022;00:1–7. 2. Repka MX. A Revision of the International Classification of Retinopathy of Prematurity. Ophthalmology. 2021;128(10):1381–3.
3. Chiang MF, Quinn GE, Fielder AR, Ostmo SR, Paul Chan R V., Berrocal A, et al. International Classification of Retinopathy of Prematurity, Third Edition. Ophthalmology. 2021;128(10):e51–68.
