La historia clínica es un documento médico legal diseñado para conocer el estado de salud del paciente. Si bien, como optómetras estamos más que familiarizados con esta, la especializada en baja visión suele ser más detallada que la del paciente convencional. Esta no solo permite conocer mejor al paciente, sino que influye totalmente en la toma de decisiones para el diseño del plan de rehabilitación del paciente.
La historia clínica es un documento regulado por las leyes existentes de cada país, pero en la clínica donde trabajo en México se reconocen dos tipos:
1. Historia clínica general: donde se recoge la información básica y homóloga del paciente, es decir, las preguntas de rutina que se le harían a cualquier paciente sin importar su edad o padecimientos.
2. Historia clínica basada en los problemas de salud: esta concentra información específica y detallada de alguna especialidad. Como optómetras identificamos con gran facilidad cada una de ellas, algunos ejemplos son:
• Historia clínica pediátrica.
• Historia clínica de lentes de contacto.
• Historia clínica de visión binocular.
• Historia clínica geriátrica.
• Historia clínica de baja visión
Cada una de ellas con su complejidad y, en algún momento, se pueden combinar más de una a la vez. Por ejemplo, se puede pensar en un paciente pediátrico con baja visión o en un paciente adulto con baja visión que requiere usar lentes de contacto. Esta nota se centrará en la historia clínica enfocada en la baja visión.
APARTADOS DE LA HISTORIA CLÍNICA DE BAJA VISIÓN
• Ficha de identificación: contiene los datos generales del paciente.
• Interrogatorio (anamnesis): se enfoca en conocer el grado de independencia, limitaciones y restricciones producidas por la baja visión en las actividades diarias del paciente. Por ejemplo, ¿tiene dificultad para la orientación y movilidad? ¿tuvo que dejar su empleo debido a la baja visión?
• Objetivos del paciente frente a la consulta de baja visión: se indaga sobre qué le gustaría hacer o volver hacer (estudiar, trabajar, cocinar, leer).
• Historia funcional: se explora cómo fue la pérdida de la visión (gradual, abrupta, reciente).
• Experiencias previas enfocadas a la rehabilitación: se averigua si el paciente ha utilizado ayudas ópticas previamente, si fueron adaptadas por un especialista, si los resultados fueron satisfactorios y si ha usado un bastón.
• Estado psicoemocional: es importante identificar el estado psicológico del paciente y contar con conocimiento en técnicas de contención e instrucción para brindar primeros auxilios psicológicos en caso de ser necesario.
• Pronóstico: se evalúa si habrá mejoría o si es un caso en deterioro.
• Plan de rehabilitación sugerido: este debe ser personalizado según el grado de baja visión que presenta el paciente, considerando su perfil, que incluye la edad, ocupación, nivel socioeconómico, escolaridad y aspiraciones.
La historia clínica tiene otros objetivos con diversos enfoques como: • Asistenciales.
• Administrativos.
• Control de calidad (de manera interna para algunas instituciones). • Epidemiológicos.
• Docencia.
• Investigación.
En cualquiera de estos ámbitos la historia clínica debe estar acompañada de un consentimiento informado firmado por el paciente o su tutor en caso de que este sea menor de edad o cuente con alguna discapacidad intelectual o psicosocial que le impida al paciente la toma de decisiones. Solo de esta forma será posible difundir la información obtenida dentro de la legalidad, ya sea para documentación clínica o para compartirla con instituciones que puedan estar interesadas y beneficiarse de dicha información.
El aspecto que más destaca de la historia clínica en baja visión es la anamnesis enfocada en conocer cómo el paciente utiliza el resto visual que conserva. Esto permite observar de manera más clara sus limitaciones funcionales y ofrecer más claridad sobre el plan de acción a tomar. Un ejemplo claro es cuando se le adapta una ayuda óptica a un paciente como la lupa. Podríamos conformarnos con calcular la magnificación adecuada en relación con la agudeza visual, pero ¿qué diseño elegir? ¿de campo claro, con luz, sin luz, cuadradas, redondas, esféricas o asféricas? ¿Por qué no ir más lejos, evaluando la binocularidad del paciente entrenando vergencias, acomodación, mejorando la motilidad ocular? ¿Por qué no aspirar a que logre fusión?
Estas son algunas de las preguntas que sólo pueden ser resueltas explotando la mejor herramienta con la que contamos… LA HISTORIA CLÍNICA.
Docente en el Instituto Jalisciense de Ciencias de la Salud. Coordinadora del Centro de Baja Visión del Bajío.
REFERENCIAS
• Borrás, M.R., et al. (1997). Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento. Edicions UPC; Barcelona.
• Manual de baja visión y rehabilitación visual, editorial panamericana, Coco Herrera, 39-44
• J. Fernández. Historias clínicas virtuales: ¿problema o solución?
• Rev Cuerpo Méd HNAAA., (2014), [consultado 24 Mar 2016] Disponible en: http:// www.cmhnaaa.org.pe/pdf/v7-n4-2014/RCM-V7- N4-2014_full.pdf
