La inflamación se reconoce cada vez más como factor de importancia en la enfermedad de ojo seco (EOS), por lo tanto, la comprensión de los complejos mecanismos subyacentes y el desarrollo de estrategias reflexivas y efectivas que involucren estos mecanismos son fundamentales para el manejo de esta entidad.

Para aumentar la comprensión de la EOS, la Tear Film & Ocular Surface Society, TFOS, una organización sin ánimo de lucro, puso en marcha el segundo taller sobre el ojo seco de la TFOS (TFOS DEWS II) en marzo de 2015. El objetivo era lograr un consenso respecto a múltiples aspectos, entre estos: actualizar la definición y la clasificación de la EOS; evaluar de forma crítica la epidemiologia, la fisiopatología, el mecanismo y el impacto de este trastorno; desarrollar recomendaciones para el diagnóstico, la gestión y el tratamiento de esta enfermedad y recomendar el diseño de los ensayos clínicos para evaluar futuras intervenciones para el tratamiento de la EOS.

El taller involucró los esfuerzos de 150 expertos en investigación clínica y de ciencia básica de todo el mundo, que emplearon un enfoque basado en la evidencia y un proceso de comunicación abierta, diálogo y transparencia para aumentar la comprensión de la EOS. Fueron necesarios más de dos años para completar este proceso.

DEFINICIÓN DEL TFOS DEWS II

La nueva definición de EOS es la siguiente:

“El ojo seco es una enfermedad multifactorial de la superficie ocular, que se caracteriza por una pérdida de la homeostasis de la película lagrimal y que va acompañada de síntomas oculares, en la que la inestabilidad e hiperosmolaridad de la superficie ocular, la inflamación y daño de la superficie ocular, y las anomalías neurosensoriales desempeñan papeles etiológicos”. (Nótese el papel de la inflamación)

En la clasificación de la EOS basada en su fisiopatología, se reconocen dos formas de EOS: el ojo seco evaporativo (OSE) y el ojo seco por deficiencia acuosa (OSDA) que existen como un continuo, de tal modo que los elementos de cada uno se deben considerar en el diagnóstico y el tratamiento. El OSDA describe afecciones que afectan a la función de la glándula lagrimal y el OSE incluye tanto causas relativas al párpado (por ejemplo, relacionadas con disfunción de la glándula de meibomio [DGM] y con el parpadeo) como causas asociadas con la superficie ocular (relacionadas con la mucina y con los lentes de contacto).

HIPEROSMOLARIDAD E INFLAMACIÓN

El TFOS DEWS II concluyó que el mecanismo principal de la EOS es la hiperosmolaridad lagrimal inducida por la evaporación, que constituye la principal característica de la enfermedad, esta daña la superficie ocular tanto directamente como mediante el inicio de la inflamación.

El ciclo de eventos, descrito como el círculo vicioso de la EOS, se muestra en el centro de la Figura 1. En OSDA, la hiperosmolaridad lagrimal se produce cuando se reduce la secreción lagrimal, en condiciones de evaporación normal del ojo. En OSE, la hiperosmolaridad lagrimal es causada por la evaporación excesiva de la película lagrimal expuesta en presencia de una glándula lagrimal que funciona normalmente. Dado que la osmolaridad lagrimal solo puede aumentar como resultado de la evaporación lagrimal tanto en OSDA como en OSE, la hiperosmolaridad de la lágrima se debe a la evaporación de la superficie ocular y, en ese sentido, todas las formas de EOS son evaporativas. OSE es un estado hiperevaporativo.

En EOS, se considera que la hiperosmolaridad de la lágrima crea una cascada de eventos de señalización dentro de las células epiteliales superficiales, que conduce a la liberación de mediadores y proteasas inflamatorias. Dichos mediadores, junto con la propia hiperosmolaridad de la lágrima, producen pérdida de células caliciformes y células epiteliales y daño al glicocálix epitelial. El daño se ve reforzado por los mediadores inflamatorios de las células T activadas, reclutadas en la superficie ocular.

El resultado es la epiteliopatía punteada característica de EOS y una inestabilidad de la película lagrimal que conduce en algún momento a la ruptura prematura de la película lagrimal. Esta ruptura exacerba y amplifica la hiperosmolaridad de la lágrima y completa el círculo vicioso de eventos que conducen al daño de la superficie ocular. En última instancia, se cree que esto conduce a la autoperpetuación de la enfermedad.

La inestabilidad de la película lagrimal puede iniciarse sin la aparición previa de hiperosmolaridad lagrimal, por afecciones que afectan la superficie ocular, incluida la xeroftalmia, la alergia ocular, el uso tópico de conservantes y el uso de lentes de contacto. En este caso, la rotura temprana de la película lagrimal (un índice de protección ocular <1) es la base principal de la hiperosmolaridad de la película lagrimal que se experimenta inicialmente en el lugar de la ruptura y que aumenta en gravedad, en algún punto detectable en muestras de menisco lagrimal.

En la EOS relacionada con la disfunción de las glándulas de meibomio (DGM), la hiperosmolaridad lagrimal es consecuencia de una deficiencia de la capa lipídica de la película lagrimal. En OSDA, el inicio de la ruptura temprana durante la evolución de la enfermedad puede agregar un elemento de evaporación al ojo seco. Hay varias causas de OSDA. Puede ser el resultado de bloquear el impulso sensorial hacia la glándula lagrimal, que es esencial para mantener la homeostasis osmolar. La anestesia tópica bilateral puede causar tanto una reducción de la secreción de lágrimas como una disminución de la tasa de parpadeo. El ojo seco debido a dicho bloqueo reflejo puede ser causado por el abuso crónico de anestésicos tópicos, daño del nervio trigémino y cirugía refractiva, incluida la cirugía Lasik. El suministro de lágrimas acuosas al saco lagrimal también se puede reducir mediante la obstrucción de los conductos lagrimales, que puede ocurrir en cualquier forma de enfermedad conjuntival cicatricial, como tracoma, eritema multiforme, enfermedad de injerto contra huésped y quemaduras químicas. Una serie de medicamentos de uso sistémico, como antihistamínicos, betabloqueantes, antiespasmódicos, diuréticos y algunos psicofármacos, provocan una reducción de la secreción lagrimal y son factores de riesgo para EOS. La tasa de secreción lagrimal disminuye en edades avanzadas.

Los fármacos antiglaucomatosos como pilocarpina y timolol también tienen efectos directos sobre las células epiteliales de las glándulas de meibomio humanas que pueden influir en su morfología, supervivencia y/o capacidad proliferativa y posiblemente promover la DGM. En occidente, la causa más común de OSDA es la infiltración inflamatoria de la glándula lagrimal, que se encuentra más severamente en trastornos autoinmunes como el ojo seco del síndrome de Sjögren (SSDE) y con menor gravedad, en el ojo seco no Sjógren (NSDE).

La inflamación causa disfunción y/o destrucción de las células epiteliales acinares y ductales y un bloqueo neurosecretor potencialmente reversible. Un bloqueo del receptor también puede ser causado por anticuerpos circulantes al receptor muscarínico M3. La inflamación se ve favorecida por los bajos niveles de andrógenos en los tejidos. La lesión epitelial y un glicocálix defectuoso, la pérdida de volumen de lágrimas y de la mucina de las células caliciformes, conducen a un mayor daño por fricción y a síntomas relacionados con la fricción. La hiperosmolaridad de la lágrima y la lesión epitelial causada por EOS estimulan las terminaciones nerviosas corneales, lo que provoca síntomas de malestar, aumento de la frecuencia de parpadeo y, potencialmente, un aumento reflejo compensatorio en la secreción de lágrima lacrimal. Esta secreción compensatoria es más probable en OSE, ya que la función lagrimal es potencialmente normal.

Comentario: el objetivo del manejo de la EOS es una superficie ocular normalizada, mayor estabilidad a la rotura y una menor osmolaridad de la película lagrimal.

REFERENCIA
–  Craig JP, Nichols KK, Akpek EK, Caffery B, Dua HS, Joo CK, et al. TFOS DEWS II definition and classification report. Ocul Surf 2017;15:276e83.
Departamento Editorial Grupo Franja

Imagen tomada de:
http://as01.epimg.net/deporteyvida/imagenes/2017/07/21/portada/1500634046_795329_1500634175_noticia_normal.jpg