La detección oportuna de glaucoma es uno de los principios fundamentales en la valoración ocular, por esta razón, el primer encuentro con el paciente es clave para identificar signos de alarma. En esta ocasión se hablará de la lámpara de hendidura como un aliado imprescindible en la lucha contra esta enfermedad. Para este propósito, se dirigirá la atención a una técnica ampliamente usada y se analizará su valor clínico en el apoyo diagnóstico del glaucoma.

TÉCNICA DE VAN HERICK

Esta técnica consiste en evaluar la profundidad de la cámara anterior a nivel del limbo con la lámpara de hendidura. Entre los beneficios que representa esta evaluación están: es una técnica de no contacto, fácil y rápida. La idea es estimar el ancho del ángulo camerular. Para realizar adecuadamente esta técnica es importante desplazar el sistema de iluminación aproximadamente 60° desde el centro hacia la región temporal. Posteriormente, el haz de la lámpara se adelgaza al máximo en forma de sección óptica y se ubica en el limbo de tal manera que se aprecie el espesor corneal y atraviese la cámara anterior hasta la superficie del iris para establecer el patrón de comparación. Posteriormente, se debe comparar el espesor de la córnea con la sombra de la cámara anterior, que irá desde el endotelio hasta el iris.1

En un esquema de valoración se puede utilizar la escala de Shaffer, donde se clasifica el van Herick en 4 grados, dependiendo del tamaño de la cámara anterior, comparado con el espesor corneal de la siguiente manera:

Grado 1: Cuando la profundidad de la cámara anterior (PCA) es ≤ 25 %. Grado 2: Cuando la PCA es el 25 %. Grado 3: cuando la PCA es > 25 % y ≤ 50 %. Grado 4: cuando la PCA es equivalente al 100% del espesor corneal. Diferentes estudios han revelado un punto de corte consistente en la presencia de un grado 2 o menor en la escala de Shaffer, para ser altamente sugestivo de glaucoma. Sin embargo, los valores reportados de sensibilidad y especificidad de diferentes autores son variables, restándole al van Herick el valor predictivo de cierre angular.1 Ver Figura 1.

de Van Herick, Foster et al. (2000) proponen una escala modificada, en donde se dividió al grado 1 de Shaffer en 3 subcategorías (0%, 5% y 15%). Adicionalmente, agregó un nuevo grado correspondiente al 75 %, para compensar la marcada distancia que existe entre los grados 3 y 4 de la escala tradicional de Shaffer. Según este esquema, algunos autores reportaron aumentar la sensibilidad y especificidad de la prueba, mientras que otros siguen manifestando que el grado 1 de Shaffer es suficiente para sospechar de manera confiable la presencia de un ángulo cerrado.1,2

En investigación más reciente, Sihota et al. (2019), proponen un nuevo sistema de evaluación al que denominan “Van Herick plus”. Para realizar esta técnica, los autores describen que se debe angular el sistema de iluminación de la lámpara de hendidura a 30°, con una magnificación a nivel del objetivo de 40X. el haz de la lámpara debe adelgazarse al máximo, así como el brillo, con una altura de 3 mm. Este haz se ubicó en el limbo inferior, de tal manera que parte de él descansara sobre la esclera, y no llegará a la pupila para evitar miosis que pudiese afectar la apertura angular. Para estimar la apertura angular, se estableció la relación entre el espesor corneal periférico (ECP) y la PCA, de la siguiente manera: grado I (1/2–1) y grado IV (>1). Este método mostró una buena concordancia entre los ángulos estimados, al compararse con el OCT.1.3 Ver Figura 2.

Aunque diferentes reportes muestran valores variables de sensibilidad y especificidad, así como reproducibilidad Inter observador, se ha mostrado una concordancia alta en los ángulos más estrechos, comparada con técnicas avanzadas como OCT o cámara de Scheimpflug. Por esta razón la técnica de Van Herick sigue siendo una herramienta valiosa en la identificación de ángulos estrechos, que se puede realizar a una mayor cantidad de la población, sobre todo en aquellos casos donde el acceso a tecnología avanzada es limitado. Al ser esta prueba sumada a datos clínicos proporcionados por la anamnesis y valoración de fondo de ojo, representa valiosa información en la evaluación integral del paciente.1

REFERENCIAS

1. Riva I, Micheletti E, Oddone F, Bruttini C, Montescani S, De Angelis G, et al. Anterior chamber angle assessment techniques: A review. J Clin Med. 2020;9(12):1–25.

2. Foster PJ, Devereux JG, Alsbirk PH, Lee PS, Uranchimeg D, Machin D, et al. Detection of gonioscopically occludable angles and primary angle closure glaucoma by estimation of limbal chamber depth in Asians: Modified grading scheme. Br J Ophthalmol. 2000;84(2):186–92. 3. Sihota R, Kamble N, Sharma AK, Bhari A, Gupta A, Midha N, et al. Van Herick Plus’: A modified grading scheme for the assessment of peripheral anterior chamber depth and angle. Br J Ophthalmol. 2019;103(7):960–5.