¿POR QUÉ ESTUDIAR EL ALINEAMIENTO OCULAR EN LOS PACIENTES?

El estudio del alineamiento ocular se convierte en un faro determinante para diagnosticar la presencia de ambliopías, estrabismos, alteraciones vergenciales, síndromes oculares asociados a estrabismo, parálisis oculomotoras y además poder entender cuándo un estrabismo es de manejo quirúrgico. Por esa razón, su evaluación es una tarea de todo optómetra clínico que puede tomar la decisión de remitir oportunamente, evitar complicaciones que pueden llegar a ser graves como es el caso de algunas causas de parálisis, así como tener una idea del pronóstico. Esa información para el optómetra es una mina de oro porque además de cumplir su misión con altura, se gana la fidelidad y confianza de sus pacientes, porque ellos podrán encontrar respuestas a lo que les sucede.

La prueba más utilizada para la evaluación de alineamiento ocular es el cover test, ya que es considerada el Gold estándar para la medición de estrabismos, es la prueba que más se aplica en la práctica clínica y además es considerada una medida valiosa por su objetividad y por tener la bondad de detectar la presencia, dirección y magnitud de la desviación. La realidad es que a veces no se realiza y en ocasiones, no se tiene la claridad sobre su procedimiento o interpretación, lo cual genera falta de homogeneidad en su aplicación clínica. Es por eso que, en esta editorial dirigida a todos ustedes, me ocuparé de contarles los tips como puntos clave del procedimiento.

Tips claves para que la valoración del cover test sea confiable:

1. Verificar que la fijación bifoveal sea estable, es decir que se debe descartar la presencia de fijación excéntrica.

2. Las agudezas visuales de ambos ojos deben ser similares para controlar la fusión (diferencias iguales o menores a tres líneas de visión).

3. Controlar la atención visual haciendo conscientes a los pacientes de fijar su atención en el punto de fijación para eliminar sesgos. Cuando el paciente se distrae, termina fijando un sitio cualquiera y el resultado de la medida puede variar de manera importante. ¡Un tip es hacer preguntas sobre el objeto empleado! Por ejemplo: ¿Qué figura es esta?, ¿qué color tiene? ¿se ve clara? o mover la luz o el objeto real para verificar que el paciente esté atento.

4. La distancia para realizar el cover test es a 40 cm y a 3 metros, teniendo en cuenta las generalidades propuestas en los estudios de investigación con base en la distancia promedio de trabajo en cerca y el tamaño de consultorio.

5. El punto de fijación es una luz puntual y objeto real (letra, figura, número) que subtienda un ángulo de una línea inferior a la mejor agudeza visual del paciente tanto en cerca como en lejos. La evaluación con objeto real permite un análisis del aporte que hace la acomodación sobre la acción de la fusión, por lo tanto, no siempre las medidas dan igual y en cambio, se complementan de forma importante para el análisis clínico.

Ejemplos: paciente con cover test orto con luz y endoforia (E) con objeto real (OR), ese hallazgo invita a analizar de forma más detallada la sintomatología y el estado de la función acomodativa que podría estar mostrando una respuesta exagerada. O por el contrario paciente con exoforia (X) con objeto real y exotropia intermitente con luz (X(T)) lo cual haría pensar que podría existir una alteración en el sistema de vergencias. O para pacientes con estrabismos cover test con luz endotropia (ET) de 25 y endotropia (ET) de 35 con objeto real, en ese caso quiere decir que cuanta más acomodación se active, más aumenta la desviación, por tanto, es necesario hacer un buen control de ese sistema con una cicloplejia.

6. No usen, queridos colegas, siempre la E del 20/200 para que el paciente fije en lejos, pues esto puede desplazar la atención visual a distintos puntos de la letra cuando la agudeza visual es mucho mejor que esa línea. Por tanto, se recomienda que se delimite mejor el punto a fijar.

7. La prueba se debe estudiar en los siguientes momentos:

a. cover un cover test este paso se constituye como el más fiable para la detección o no de una desviación manifiesta constante. Consiste en tapar y destapar 3 veces uno de los ojos, mientras el paciente fija el punto elegido con el otro y el examinador debe observar siempre el ojo que está descubierto, si este se mueve al tapar el otro, significa que hay una tropia.

b. cover test alternante sin posibilidad de fusión consiste en llevar el oclusor de un ojo al otro de forma al ternante y ver la dirección del movimiento de la desviación. Cover test alternante con posibilidad de fusión el oclusor se alterna de un ojo al otro y luego, se destapa para observar si hay o no una recuperación de la fusión. Este paso se debe repetir 3 veces para estar seguros si siempre hay recuperación de la fusión.

c. Prisma cover test paso en el cual se determina la magnitud de la desviación. El tip clave acá es colocar el prisma que se calcula y alternar la oclusión buscando solamente encontrar neutralización del movimiento. El prisma se usa base interna si el movimiento es tipo exo, base externa si es tipo endo, base inferior si es una hiper y base superior si es una hipo.

8. Para la medida de la desviación, el prisma siempre se debe colocar con la cara plana al frente del ojo del paciente, los prismas en la medida de lo posible se deben repartir en ambos ojos en valores mayores de 20 DP para mayor fiabilidad por cuando los prismas, por su óptica, cambian la dirección de la imagen y al colocar uno de un ángulo grande en un solo ojo, dificulta la observación del punto de fijación.

9. Para que no se pasen desapercibidas desviaciones verticales de pequeño ángulo, se recomienda mirar los párpados y las pestañas al hacer el cover test. Si estos se mueven, lo más probable, es que exista una desviación vertical.

Al tener en cuenta estos tips y ponerlos en práctica, descubrirán que es un procedimiento sencillo que ocupa muy pocos minutos y, sobre todo, que es inmensamente útil en la práctica clínica para el impacto que podamos generar en las decisiones con los pacientes.

REFERENCIAS

1. Grupo de Estudio La visión en niños en edad preescolar Grupo de Estudio (VIP) (2004). Comparación de las pruebas de detección de Preescolar Visión gestionado por licenciados profesionales del cuidado ocular en la Visión en niños en edad preescolar. Oftalmología 111, 637-650.

2. Holmes, J; Leske, D; Hohberger, J (2008). Defining Real Change in Prism-Cover Test Measurements. American Journal of Ophthalmology: 145, 2: 381-385 3. Multi-etnic pediatric eye disease study group (2008). Prevalence of amblyopia and strabismus in african american and hispanic children ages 6 to 72 months the Multi-ethnic pediatric eye disease study.Ophthalmology,115,7,1229-1236