en Optometría,
Univ. Galileo, Guatemala.
Cuando vamos a evaluar un paciente es muy importante tener una metodología para la elaboración de la historia clínica, la cual puede ser impresa, digital en el ordenador de la clínica o bien en la nube. Eso sí, nunca deben faltar los datos precisos de la sintomatología que hizo al paciente buscar la ayuda profesional, si es usuario de corrección óptica o si es su primera vez y los datos detallados de tratamiento de las patologías oculares o del sistema visual. Muchas veces los profesionales han personalizado sus esquemas y otros simplemente escriben en una hoja en blanco, pero siempre he visto por experiencia propia, que hay que resaltar el motivo principal de consulta (MC), ya que el paciente te puede explicar qué le sucedió desde que era un niño hasta la fecha y por ultimo decirte que ya no puede ver bien al leer. Pero ¿Por qué resaltarlo? Porque al realizar evaluaciones refractivas, despistaje patológico, visión binocular o sensorialidad puedes olvidar cuál es su dolencia, tendrá otros problemas que posiblemente él desconozca, pero tú debes realizar evaluaciones integrales, porque tienes en tus manos un ser humano que debe disfrutar todo lo que percibe, pero principalmente resolver su MC para que salga satisfecho con la atención que le diste.
Las ametropías no corregidas o mal corregidas disminuyen la visión y al identificar esto el paciente lo describirá como visión borrosa: “tengo una neblina enfrente”, “un velo se me atraviesa y el profesional de la salud visual debe comprobarlo con la toma de la agudeza visual (AV) para evaluar la capacidad que tienen los ojos para discriminar detalles de forma nítida de un objeto a cierta distancia, ya sea que esté en su infinito óptico lejano, o en visión cercana para lectura de libros, documentos o bien el WhatsApp en el móvil celular o visión intermedia para ver en las pantallas, cuentas o estudiar.
De la AV nos importa mayormente conocer tres conceptos: primero, el mínimum visible: tamaño mínimo que el objeto debe tener para ser visto a una distancia dada. El objeto debe subtender un ángulo de 30 segundos. Segundo, el minimun separable que se refiere a la mínima separación entre dos puntos para ser diferenciados separadamente, dos objetos visibles deben subtender un ángulo mínimo de un minuto para poder ser vistos como distintos, y un tercer concepto cognoscitivo que consiste en tener el conocimiento de qué es lo que se está viendo, ya sea esto una figura geométrica, una figura de algo conocido o bien letras, figuras o números que permiten medir con la mayoría de los test u optotipos para la medición de la agudeza visual, pues estos, determinan los símbolos, letras o palabras más pequeños que pueden ser identificados correctamente. Estos valores son convencionales para saber que el paciente tiene una visión estándar normal.
Estos conceptos durante la evolución de la ciencia optométrica han tenido varias variantes de presentación desde las más antiguas que datan de 1.843 (Kutchler), así también las medidas estandarizadas por Hermann Snellen en 1.860 consistente en 1´ (un minuto de arco) de amplitud subtendido en 5°. El primero muestra el índice de la capacidad de resolución retiniana y el segundo la mínima separación angular, (cada letra puede inscribirse en un cuadrado cinco veces mayor que el grosor de la línea con la que está trazada), lo importante de esta cartilla u optotipo es que es de uso universal, un profesional de la visión puede cuantificar donde sea los datos. A su vez se crearon cartillas de visión próxima.
En 1993 se recomienda usar la cartilla de los australianos Ian Bailey y Jan Loviekitchin, la cual expresa el resultado de agudeza visual en logaritmo del mínimo ángulo de resolución (Log Mar). Este nos dará datos de la exploración subjetiva aferente permitiendo ver el grado de visión del sistema óptico en la neurovision, casos especiales como baja visión, ambliopía y de la vía visual en general, en conclusión con este se puede captar la agudeza visual de detección, agudeza visual de resolución, agudeza visual de reconocimiento.
La ventaja de la escala Log Mar es que presenta una progresión logarítmica; una proporción constante entre cada nivel de letras, progresión de 0,1 unidades logarítmicas, el mismo número de letras en cada nivel, mínimo 5 letras por línea, el espacio entre las letras y la líneas es proporcional al tamaño de la letra e igual promedio de legibilidad en los optotipos de cada línea. En la medida Log Mar la agudeza visual es el logaritmo decimal del tamaño angular en minutos de arco del tamaño más pequeño reconocido por el paciente, por lo tanto, con este tipo de cartilla se podrá comprobar en mejor forma aspectos importantes en patologías o pérdidas de contraste, así como la posibilidad de tener el conocimiento de la estereopsis gruesa del paciente.
Metodología de toma de AV: Primero tener claros los aspectos exactos de la medida del consultorio desde el ojo del paciente hasta el lugar en donde esta adosada la cartilla o la pantalla. Importante tener en cuenta la alineación, la postura del paciente y también la iluminación sugerida de 100 cd/m2 2.1 Si el paciente tiene baja visión podrá usar iluminación mesopica. La distancia debe ser acorde a la distancia de medida del diseño de la cartilla pudiendo ser esta de 5:87 (6 metros), 4 m o 3 m.
Debe realizarse monocularmente sin corrección y luego binocularmente. Desde los caracteres más grandes hasta llegar a los más pequeños. ¿Con cuál ojo iniciar? personalmente sugiero iniciar con el ojo que tiene menos visión y luego el otro, ya que el cerebro puede guardar en su memoria durante tres minutos lo anteriormente visto por lo tanto puede ver rasgos de la imagen y por asociación de memoria nos dirá un símbolo que tal vez no vio, de esta forma también se realiza la AV con los lentes en uso, después con agujero estenopeico (pin hole) y por último de cerca. Siempre evitar que el paciente tenga interferencia destructiva de la visión por fluorescencia, dispersión, fotofobia o reflexión previa a la toma de AV por eso hay que realizar este examen antes del estudio con cualquier instrumento con iluminación.
Los datos de la toma subjetiva serán focalizados en posición primaria, pero si se puede, hacer una toma en varias posiciones de mirada y en varios sectores del campo visual para conocer las habilidades del paciente y saber la facilidad con lo que puede decirnos lo que ve.
Además, en esta época digitalizada, los pacientes en homework, precisan de una visión intermedia y próxima, por lo que se debe analizar su acomodación, su amplitud de acomodación y su facilidad para hacer cambios diversos de enfoque y ante varios tipos de iluminación, seguimiento de las letras, números o frases. Si se trata de un paciente con baja visión se debe de estudiar si puede ver cada letra por separado o se le juntan lo que formará la estructura de una lectura.
Entonces cuando un paciente le diga dentro de su MC: “Veo borroso” la consignación del dato viene siendo algo que pareciera ser fácil, pero la respuesta es compleja y no es solo un dato, la corrección correcta es un nuevo estado de salud visual y al encontrar el resultado el paciente dirá, “Qué delicioso como se ve”
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