Cada vez hay más evidencia de que la miopía está creciendo en todo el mundo, con un estudio reciente que estima que, en promedio, el 30% en el mundo es actualmente miope y para el 2050, casi el 50% será miope, es decir, la asombrosa cifra de 5 mil millones de personas. Los lugares críticos de la miopía son el este y sudeste de Asia, donde países como Corea del Sur, Taiwán, Singapur, China y Japón tienen una prevalencia de miopía del 80 al 90%. Pero la prevalencia de la miopía está aumentando y EE. UU. ha informado una prevalencia del 42%, casi duplicándose en tres décadas10.1
Por tanto, se han investigado muchas estrategias ópticas, medioambientales y farmacéuticas, por su capacidad para ralentizar la miopía y, en la actualidad, varias de ellas se adoptan ampliamente. Entre todas las estrategias evaluadas hasta la fecha, la atropina se ha considerado la más eficaz y, en la actualidad, la atropina en dosis bajas (0,01 %) se utiliza ampliamente para frenar la miopía. A pesar de su uso común, el mecanismo subyacente a la eficacia de la atropina para ralentizar el crecimiento ocular sigue sin estar claro.
A continuación se presentarán diversas hipótesis propuestas para explicar el mecanismo de acción de la atropina para ralentizar la miopía.
Efecto sobre la acomodación
La atropina es un antagonista muscarínico no selectivo, es decir, compite por los sitios de unión en todos los receptores muscarínicos, bloqueando así la acción de la acetilcolina. El primer uso de atropina se basó en la hipótesis de que un esfuerzo acomodativo excesivo causaba miopía y la atropina abolió la función acomodativa.
Sin embargo, estudios de referencia concluyeron que era poco probable que la atropina estuviera ejerciendo un efecto a través de la vía acomodativa, ya que tanto la atropina como la pirenzepina (otro antagonista muscarínico) inhibían la miopía en pollos que carecen de receptores muscarínicos en el músculo ciliar y, además, la miopía podría inducirse en especies que no tenían un sistema acomodativo funcional.
Esto dio como resultado un cambio de considerar las vías acomodativas a explorar las vías en la retina, la coroides y la esclerótica, ya que en la mayoría de las especies de mamíferos, se dice que los receptores muscarínicos (M1 a M5) están presentes en estos tejidos.
A través de las vías de los receptores muscarínicos en la retina
Se consideró que la atropina podría estar ejerciendo su efecto alterando la neurotransmisión retiniana. En los pollos, se encontró un aumento de la longitud de los ojos y miopía en presencia de células ganglionares retinianas dañadas, fotorreceptores y células amacrinas; sin embargo, contrariamente a lo esperado, la ablación de las células amacrinas no evitó que la atropina inhibiera el alargamiento axial.
Los receptores muscarínicos también se encuentran en el epitelio pigmentario de la retina, una capa que participa en la transferencia de la cascada de señalización hacia el tejido diana, es decir, la coroides y/o la esclerótica. Se encontró que la atropina aumenta la liberación de dopamina pero reduce las ondas b y d del electrorretinograma (ERG) y las oscilaciones amortiguadas de los potenciales del epitelio pigmentario de la retina (RPE). Se sugirió que al amortiguar las funciones vitales de la retina, la atropina aumenta la liberación de dopamina de las reservas celulares, que luego controla el crecimiento de los ojos.
De hecho, en muchos estudios experimentales con animales, se encontró que el uso de dopamina o agonistas no selectivos del receptor de dopamina inhibe el desarrollo de la miopía.
Además, un estudio en pollos encontró un fuerte apoyo para los antagonistas muscarínicos que ejercen la inhibición de la miopía a través de los receptores M4 que probablemente se encuentran en la retina. Estas vías deben explorarse más a fondo.
A través de las vías de los receptores muscarínicos en la coroides
La atropina produjo un engrosamiento coroideo rápido y transitorio e inhibió el crecimiento de los ojos, y se sugirió que las dos respuestas, es decir, el engrosamiento de la coroides y el crecimiento de los ojos, pueden estar vinculadas. En estudios más recientes, la administración de atropina al 1 por ciento e incluso al 0,01 por ciento resultó en un aumento del grosor coroideo sub y parafoveal.
Se consideró que este aumento de grosor estaba relacionado con a) el bloqueo de la acomodación, lo que provocó una menor contracción de la coroides; b) pérdida de impulsos excitadores del músculo liso coroideo no vascular que da como resultado una menor contracción, o c) posiblemente debido a la reactividad cruzada de la atropina que resulta en el bloqueo de otros receptores como los α-adrenorreceptores se ha encontrado que inhibe el adelgazamiento coroideo inducido por el desenfoque hipermetrópico.
A través de las vías de los receptores muscarínico en la esclerótica
También existe la opinión de que la esclerótica es el sitio objetivo para la inhibición de la miopía con atropina. La síntesis de glicosaminoglicanos, de la matriz extracelular escleral, fue inhibida por la atropina en estudios que involucraron tejido escleral de pollos. Aunque la atropina era tóxica para los condrocitos esclerales en altas concentraciones, el hallazgo de una reducción de la síntesis de glicosaminoglicanos abre otra vía a través de la cual la atropina puede estar ejerciendo sus efectos.
A través de otros receptores presentes en el ojo
Otra consideración es que la atropina puede estar ejerciendo su efecto a través de mecanismos distintos al bloqueo de los receptores muscarínicos. La evidencia de esto proviene de múltiples líneas de investigación. En primer lugar, solo ciertos antagonistas muscarínicos inhiben la miopía, mientras que la mayoría no lo hace.
Aparte de la atropina y la pirenzepina, solo el oxifenonio previno la miopía por privación de forma en los pollos, mientras que los compuestos, por ejemplo, mepenzolato, prociclidina, metoctramina no tuvieron efecto. En segundo lugar, como se dijo anteriormente, se encontró que la atropina afecta la síntesis de glicosaminoglicanos del tejido escleral de pollo aislado. Además, hubo reactividad cruzada de algunos antagonistas muscarínicos con receptores adrenérgicos. Por ejemplo, MT3, un antagonista muscarínico, se une no solo al receptor muscarínico M4 sino también a los receptores adrenérgicos α1A, α 1D, α 2A.18 Además, los receptores adrenérgicos α2 que se encuentran en la retina humana también pueden desempeñar un papel en la regulación de la síntesis de dopamina., que afecta la elongación ocular.
En resumen, el mecanismo que subyace a la eficacia de la atropina para ralentizar el crecimiento ocular no está claro, pero es posible que la atropina esté ejerciendo su efecto por más de una vía. Una mejor comprensión del mecanismo y las vías diana proporcionará mejores formas de administrar el compuesto. Además, el conocimiento del mecanismo ayudará a identificar a las personas que probablemente recibirán un mejor tratamiento y mejorará la comprensión de los posibles efectos secundarios.
Referencias
