Si le doy todo el valor positivo de la hipermetropía, puede ser que…

Frecuentemente en la consulta, acechan frases como: “si le doy toda la fórmula positiva le aumento la exo y, además, no va a tolerar las gafas; este valor lo va a emborronar, umhhh, mejor parcializo esta prescripción”. Y en ese momento clave, de decidir la fórmula final, entra en juego la inseguridad. Así pues, esta decisión, forma parte del manejo fundamental que, como optómetras, realizamos a diario, decisión que a veces, se convierte en reto, sobre todo cuando estamos tratando con población infantil.

Dos aspectos determinantes para determinar el valor positivo
Vamos entonces a analizar, cada frase e intentar aclararla desde la evidencia y la experiencia clínica, y por eso, es importante partir de dos aspectos determinantes:

1. Todo criterio de corrección, debe contemplar el error de refracción fisiológico relacionado por edad cuyos valores se acercan más a la emetropía entre la infancia y la niñez. Así pues, al nacer, la hipermetropía puede ser de +3.00 D para ir decreciendo hasta alcanzar sobre los 4 años +0.50 D aproximadamente. Por tanto, todo valor que se aleje de lo “normal para la edad” es el que en consecuencia se debe analizar en contexto del caso clínico para definir la prescripción óptica final.
2. Los factores de riesgo de ambliopía a causa de anisometropía se presentan a partir de diferencias entre los dos ojos de +1.00 D o más, así mismo, se ha evidenciado aparición de ambliopía en hipermetropías mayores de +4.50 D iguales en ambos ojos. La endodesviación, por su parte, podría aparecer en hipermetropías desde +3.00 D y en la medida en que hay más hipermetropía, mayor será el riesgo de desviación.

Ahora sí, estamos listos para analizar las frases que se han vuelto mito…

1. Si le doy toda la fórmula positiva le aumenta la exo: cuando pensamos en esta frase, automáticamente concentremos la atención en el ACA, pues es el signo clínico orientador que evidencia qué tanto podría afectar una fórmula positiva la exoforia ya sea básica o relacionada con una disfunción vergencial.
   Luego sigue el análisis de qué tan alta es la hipermetropía para la edad del paciente y si su cantidad es factor de riesgo de disminución de agudeza visual, en caso que no sea corregida. En este análisis, es vital, respetar la corrección de la anisometropía para lograr un balance binocular de una exodesviación aún en presencia de hipermetropía, así como también eliminar cualquier otro factor de riesgo de ambliopía.
   Posteriormente, debemos permitir la adaptación a la fórmula, para luego evaluar, bajo esta nueva condición, la función acomodativa y binocular. Un ejemplo frecuente en consulta es la presencia de insuficiencia de convergencia (IC) que tiene la prevalencia más alta dentro de las alteraciones vergenciales y puede presentarse con hipermetropía asociada. Clínicamente la IC, además de tener el punto próximo de convergencia (PPC) alejado, capacidad fusional positiva baja y exodesviación mayor en cerca que en lejos, se caracteriza por tener ACA bajo, lo cual implica que la influencia de la acomodación sobre la vergencia también es baja, por tanto, no tengamos miedo de corregir la hipermetropía en caso de que se considere necesario.

1. Debo parcializar, para que tolere las gafas: se debe corregir la hipermetropía total a un niño cuando lo necesita. Resulta muy útil apoyarnos en el análisis de los factores de riesgo mencionados anteriormente y la vida cotidiana del niño como tiempo dedicado al trabajo de cerca, el uso de la tecnología móvil y la virtualidad. Recuerden queridos colegas que los niños, tienen la plasticidad a flor de piel y seguro se adaptan fácilmente al valor refractivo, preferiblemente, bajo cicloplejia. En casos de endodesviaciones ya existentes es necesario procurar ese máximo positivo con el que se controle mejor la condición binocular, que bien podría ser respetando una pequeña parte del tono acomodativo, pues en prescripción de full cicloplejia, es usual que disminuya la claridad en lejos ya que no se permite esa tonicidad natural que tiene la acomodación para funcionar sin ningún estimulo presente. No obstante, si hay buena tolerancia evidente en la agudeza visual y control binocular con el dato bajo full cicloplejia, sería la elección para la fórmula final.

3. Ese positivo lo va a emborronar: si, inicialmente tendrá una sensación extraña, pero tenemos que dar la corrección siempre que existan factores de riesgo o presencia evidente de ambliopía y endodesviación, como lo mencionamos anteriormente.
   Para el caso de valores de la hipermetropía menores a +3.00 D, en los cuales generalmente la visión de lejos sin corrección es óptima, pero con un exigente tiempo de trabajo en cerca y/o sintomatología asociada, es válido pensar en una corrección para una distancia en visión cercana que controle la tensión del sistema muscular.
   La corrección consciente de la hipermetropía es fundamental en la salud visual de los niños: en definitiva, las variables que entran en juego para prescribir en hipermetropía, son diversas y ahora más amplias a causa de la visita de una pandemia que condujo al mundo a volverse amigo íntimo de la tecnología y trabajar de cerca, realidad que, sin duda, permeó a nuestros niños. Sin embargo, si tenemos claridad respecto a la emetropización, posibles riesgos frente a la magnitud del defecto refractivo, conocimiento sobre las necesidades particulares del niño y la integración con un examen visual ejecutado a consciencia, tenemos todos los elementos necesarios para tomar la mejor decisión y mitigar esas frases mito de la corrección hipermetrópica logrando prevención y manejo adecuado del estado visomotor en nuestros niños.

REFERENCIAS

• Benjamin W. (2006). Incidence and distribution of refractive anomalies. Zandik, D. Borish, Clinical refraction. 2nd edition, elseiver.
• Cotter SA, Varma R, Tarczy-Hornoch K, McKean-Cowdin R, Lin J, Wen G, Wei J, Borchert M, Azen SP, Torres M, Tielsch JM, Friedman DS, Repka MX, Katz J, Ibironke J, Giordano L; Joint Writing Committee for the Multi-Ethnic Pediatric Eye Disease Study and the Baltimore Pediatric Eye Disease Study Groups. Risk factors associated with childhood strabismus: the multi-ethnic pediatric eye disease and Baltimore pediatric eye disease studies. Ophthalmology. 2011 Nov;118(11):2251-61.
• León A, Medrano S, Márquez M, Núñez S. (2016). Disfunciones no estrábicas de la visión binocular entre los 5 y 19 años. Ciencia y Tecnología para la salud visual y ocular. 14 (2):13-24.