Ya habrá dado un gran paso profesional con un alto impacto clínico en la corrección y control de la miopía de su paciente cuando haya decidido iniciar un tratamiento de control de miopía con cualquiera de las intervenciones existentes. Sin embargo, para garantizar el éxito completo del proceso, especialmente cuando se trata de lentes oftálmicos para el control de la miopía, es fundamental recomendar el armazón adecuado que facilite el uso, la retención y la adherencia del niño a su intervención, maximizando así el impacto de la tecnología y el efecto óptico esperado. Todo lo anterior debe ser siempre explicado paso a paso a los padres de familia, quienes son corresponsables del proceso clínico, y serán los auditores de uso y adherencia del niño a sus gafas. Es decir, ¡sus co-equiperos! Se analizará el siguiente caso real remitido por un profesional de la visión principiante en el manejo de lentes oftálmicos para control de miopía, con tecnología HALT. (con microlentes altamente asféricos).
Resumen del expediente clínico:
Paciente masculino, 8 años.
Motivo de remisión: remitido por el servicio de oftalmología para intervención en el manejo de miopía. El oftamopediatra reporta que el paciente ha experimentado aumento en el componente miópico en más de una dioptría el último año. Actualmente utiliza gafas con lentes convencionales.
Antecedentes: Realiza actividad física moderada y pasa al aire libre durante el recreo escolar de aproximadamente una hora al día; ambos padres son miopes y usan corrección permanente. Los padres prefieren que su hijo no utilice lentes de contacto ni Orto-k, y mucho menos atropina. Por el momento, desean una corrección óptica en gafas.
Evidencias clínicas
Agudeza Visual sin corrección: O.D./ V.L.: 20/200 O.I./: V.L.: 20/100
Examen Externo: Normal
Estado fórico: V.L.: Ortofórico V.P.: Exoforia leve.
Fondo de ojo: O.D.: Normal. O.I.: Normal
Geometría corneal: O.D.: 40.61/41.41 x 0° O.I.: 40.81/41.41 X 0°
Biometría: O.D.: 25.33 mm O.I.: 25.51 mm
Refracción bajo cicloplejia: (ciclopentolato HCL 1%)
O.D.: -2.25 Esf. AV V.L.: 20/20
O.I.: -2.75(-0.25x 165) AV V.L.: 20/20
Distancia Naso-pupilar: O.D.: 27 mm. O.I.: 28 mm
Puntos clave de análisis
-Primera parte-
1. Paciente remitido por oftalmología: esto es favorable para la toma de decisión por parte de los padres, ya que vienen informados sobre las opciones de control de miopía que deben considerar.
2. Padres de familia miopes: esto también es un punto a favor, ya que ellos saben de lo que trata el avance miópico progresivo y las consecuencias del defecto en el crecimiento y la adultez.
3. Paciente ya usuario de gafas: su adherencia a las mismas es alta. Solo es necesario mantener su interés en usarlas en todas sus actividades cotidianas.
4. Paciente de 8 años: a esta edad, es adecuado hablar clínicamente con el paciente sobre la solicitud de cooperación para su propio tratamiento. Se pueden hacer compromisos de lealtad y cumplimiento con él.
5. Estado fórico: es adecuado para la corrección en gafas.
6. Curvas corneales: es importante haber tomado estas medidas para que en los próximos controles se descarte una posible miopía por curvatura, además de la miopía axial existente.
7. Biometría: en control de miopía estricta, este dato es útil para el seguimiento y monitoreo clínico anual. Además, es un dato que evidencia la miopía axial, para su edad.
8. Refracción bajo cicloplejia: descarta cualquier dato enmascarado de refracción debido a la falta de relajación completa del cristalino.
9. Dato dióptrico de corrección final: este dato es excelente porque no evidencia anisometropía.
10. Distancia nasopupilar tomada: adecuado hacerlo monocular, ya que la simetría bilateral no siempre es exacta. En general, es un candidato ideal para iniciar control de miopía con lentes oftálmicos de tecnología HALT.
-Segunda parte-
Puntos clave de análisis del proceso de recomendación final del armazón para eficacia de la prescripción óptica:
¿En qué tipo de armazón/gafas se van a montar estos lentes, para que actúen eficazmente?
Durante la asesoría profesional se debe recomendar al paciente y a los padres de familia que de un máximo de tres opciones de armazón/gafas elegidas por el profesional, se priorice la de mayor preferencia, primero del paciente y luego de sus padres o tutores. No dar pie a que el paciente pasee por el muestrario de armazones y divague en su selección. Los profesionales deben, concentrarse en seleccionar primero los armazones apropiados a sugerir en control miopía.
Los armazones deberían presentar las siguientes diez características:
1. Ángulo pantoscópico controlado inferior a seis grados (0° a 6°). Lo más recomendado es que sea perfectamente vertical a la cara frontal de la córnea. Cero grados de inclinación.
2. Ángulo panorámico o envolvente controlado, debido a que, por la base plana de los lentes oftálmicos, se puede abrir este ángulo y separar más, los brazos/laterales del armazón, de la cabeza del paciente (afectando en supuesta línea recta); es decir, el montaje del lente deforma el armazón. También, es importante entender que se busca que la distancia al vértice esté controlada en todas las posiciones de mirada, y que no haya efectos de aberraciones ópticas periféricas inducidas por el montaje.
3. La longitud de los brazos/laterales del armazón, debe coincidir en la parte posterior de la oreja y permitir un cierre en ángulo para evitar deslizamientos del armazón por la nariz del paciente. Esto traería como consecuencia una variación de la distancia al vértice de la corrección y, por ende, efecto en el punto focal de la óptica de los lentes oftálmicos recetados.
4. El puente medio del armazón/gafas en la parte frontal, debería ser ubicado en la porción central media y no en la parte superior o en línea recta a la parte superior del armazón. Los niños por su estatura utilizan muchísimo su visión en dirección superior (supra versión), por ende, en el montaje hay que dejarles campo visual superior a través de su campo de mirada por medio del armazón seleccionado.
5. El ancho del armazón no debería ser más largo horizontalmente que el ancho de la cara del niño. Y la distancia mecánica del armazón no debe exceder en más de 6 mm la distancia interpupilar. (sugerencia).
6. El borde inferior del armazón no debe tocar las mejillas del paciente, ya que esto favorecería el desajuste y la intermitencia óptica. El espacio entre el armazón y la superficie de la cara favorece la estabilidad visual al disminuir el movimiento y proporciona ventilación.
7. Material del armazón: debe estar en concordancia con el poder dióptrico a seleccionar, así mismo hay que pensar en que en lentes negativos, el espesor al borde es más grueso, y entre más grande el armazón, más grueso el espesor al borde. Por ende, armazones de aros gruesos, en materiales de policarbonato o acetato son los más indicados. No se es permitido para niños en control de miopía: lentes al aire, semi al aire, o metálicos delgados.
8. La rigidez del material utilizado en gafas para control de miopía es importante, en especial cuando el paciente tiene un componente cilíndrico a corregir y se busca que el eje correctivo sea estable. Por tanto, materiales excesivamente maleables, pueden afectar la estabilidad óptica buscada.
9. El color del armazón/ gafas a seleccionar debe seguir los parámetros mínimos de colorimetría acorde al subtono de la piel. Se sugiere estudiar inicialmente las variantes de paletas de colores acordes a diferentes subtonos de piel, por ejemplo, una piel cálida con cabello oscuro tiende a relacionarse bien con los colores del otoño y una piel fría con cabello claro tendrá mejor luminosidad con los colores del verano. Es un juego de percepción. Hay que hacer varias pruebas de color antes con diferentes combinaciones de tonos de piel. Se puede ensayar con el equipo de trabajo, en forma de taller. La asesoría de color es muy importante en la atención pediátrica. Hay que conquistar el gusto del niño o adolescente y buscar su adherencia al uso de gafas.
10. Por último, en el momento de selección final del armazón, hay que hacer acuerdos de celebración junto con padres de familia y el mismo paciente. Siempre hay que celebrar el haber encontrado y seleccionado el armazón ideal que, durante el siguiente año, se va a utilizar. Es importante advertir que, en control de miopía, anualmente se van a cambiar los lentes de corrección actualizando la refracción y el armazón/gafas de igual manera, por diferentes razones propias del mismo envejecimiento del material, uso del armazón y crecimiento el niño y sus dimensiones craneoencefálicas. Por ende, se explican a todos, las características propias del armazón/gafas seleccionadas. Material, especificaciones, reglas mínimas de mantenimiento, entre otras propiedades y características propias del mismo.
Finalmente, el paciente seleccionó un armazón/ gafas de los tres sugeridos y quedó satisfecho. Se acordó con él y sus padres el uso adecuado y el mantenimiento, que incluye la limpieza diaria y trato cuidadoso, así como controles de ajuste cada seis meses.
Primer control
El paciente regresa para su primera revisión clínica la primera semana después de comenzar con su nueva intervención de control de miopía con gafas.
Registro clínico:
Paciente satisfecho con su corrección óptica. La AV confirmada es la misma de la toma al examen clínico 20/20 A.O.; Sobrerrefracción: Neutro A.O.; Armazón / gafas en buena posición, eje visual coincidente con centro óptico de los lentes. Se da de alta con instrucciones precisas de nueva consulta en dos meses más.
Segundo control
El paciente cumplió su primer trimestre de uso de lentes oftálmicos para control de miopía y asiste a monitoreo técnico de armazón/gafas.
Registro clínico:
Paciente satisfecho con su corrección óptica. No reporta haber tenido eventos adversos ni secundarios, no presenta molestias en su visión ni en su campo visual. Armazón/gafas en buena posición, eje visual coincidente con centro óptico de los lentes. Se da de alta con instrucciones precisas de nueva consulta en tres meses más, para toma de datos clínicos. Y en seis meses más para revisión técnica de armazón/gafas.
Nota del Autor:
Espero con este caso haber dinamizado la experiencia de control de miopía tanto para los nuevos usuarios como para los nuevos adaptadores. Si se siguen los pasos y las claves del proceso, el desarrollo se torna cada más profesional, y los pacientes y sus tutores lo notarán, y lo preferirán. Recuerden que es un proceso de largo plazo y alta adherencia. ¡Todos ganamos!
