Hasta que la terapia anti-VEGF tomó el control hace 10 años, la fotocoagulación con láser focal/cuadrícula era el estándar de atención para tratar el edema macular y reducir el riesgo de pérdida de visión en la retinopatía diabética. Y a pesar de que el Estudio sobre el tratamiento temprano de la retinopatía diabética (ETDSR) estableció un estándar de oro en la clasificación y el tratamiento de retinopatía diabética y edema macular diabético (EMD), el tratamiento con láser con fotocoagulación ya ha sido reemplazado en gran medida por medicamentos intravítreos. Hoy, sin embargo, se tiene acceso a una tecnología láser más avanzada que ahorra tejido y que puede tratar la enfermedad diabética creando estrés térmico sin causar daños colaterales. El tratamiento para preservar el tejido tiene varias ventajas: no causa escotoma ni cicatrices, puede atacar áreas foveales y puede repetirse. Los desarrollos en esta tecnología, como Endpoint Management, MicroPulse photocoagulation y Navilas Laser System, también mejoraron la titulación y expandieron la aplicación del láser con ahorro de tejido.
En este artículo, Ragui Sedeek, MD, (Práctica privada en Elite Eye Care, Santa Maria, California), comparte su experiencia con el uso de la tecnología Endpoint Management con el láser de Pascal en la longitud de onda verde de 532 nm y ofrece razones para reconsiderar la terapia con láser en el tratamiento de los pacientes jóvenes con diabetes.
POR QUÉ EL LÁSER SE AJUSTA EN EL PLAN DE TRATAMIENTO
Con la tecnología Endpoint Management, el cirujano aplica energía láser para producir una lesión retiniana apenas visible, y la cantidad de energía dirigida al epitelio pigmentario de la retina (EPR) se valora exactamente. El algoritmo láser aplica la energía del láser con configuraciones de ahorro de tejido.
“En mis manos, Endpoint Management con el láser de Pascal ha proporcionado resultados sin daños” afirma el Dr. Sedeek. “Al emplear el tratamiento con láser dentro de estos parámetros, se pueden usar patrones de alta densidad para mejorar la eficacia clínica. Este enfoque también está asociado con poca o ninguna molestia para los pacientes, y es más rápido que los métodos anteriores. En mi experiencia, los pacientes están muy satisfechos con su tratamiento”, Explicó.
Para los pacientes con DMRE no foveal, prefiere usar Endpoint Management solo. Para aquellos con DMRE que involucran la fóvea, usa Endpoint Management junto con inyecciones mensuales de anti-VEGF. “Como quiero ver una tendencia hacia la disminución del grosor macular central (GMC), vigilo de cerca la OCT para evaluar la respuesta del paciente”, explica Sedeek. Muchos factores pueden causar grosor en la OCT, por lo que es crucial para identificar correctamente el edema. Utiliza la angiografía con fluoresceína (FA) y la OCT para diferenciar entre la pérdida de enfermedades vasculares y otras causas de grosor macular.
“Para mis pacientes con DMRE involucrado en el centro, realizo FA basal y OCT y administro un agente anti-VEGF con una dosis de carga de seis inyecciones. Si la repetición de FA y OCT muestra que la GMC no tiene tendencia en la dirección correcta, agrego un esteroide. Busco extender el intervalo de tratamiento una vez que logre la respuesta deseada. En esta etapa, realizo el tratamiento con láser Endpoint Management y continúo con una estrategia de tratamiento y extensión para las inyecciones anti-VEGF. Si hay un componente claro de la tracción vitreomacular o del fruncido macular, que comprometerá los efectos del tratamiento anti-VEGF, entonces considero la vitrectomía por pars plana, Continúa Sedeek.
Un estudio reciente evaluó el tratamiento con Endpoint Management de DME utilizando el láser amarillo Pascal Streamline (Topcon) en 10 ojos. Los criterios de ingreso incluyeron CMT ≥ 300 μm y VA ≤ 0.5 (Snellen decimal). Los puntos finales primarios fueron VA (logMAR) y GMC en la visita de seguimiento de 6 meses. Los puntos finales secundarios incluyeron la auto fluorescencia del fondo de ojo, el volumen macular y la sensibilidad macular.
A los 6 meses después del tratamiento con láser, el GMC había disminuido significativamente en los 10 ojos sin cambios significativos en la sensibilidad macular, la media del AVC o el volumen macular. Las imágenes de auto fluorescencia no revelaron cambios en seis de 10 ojos, y ningún ojo mostró síntomas subjetivos de escotoma después del tratamiento. En la OCT, cuatro ojos mostraron una resolución completa de DMRE después de un solo tratamiento, y la sensibilidad macular aumentó en estos ojos a los 6 meses de seguimiento. Los autores concluyeron que la fotocoagulación por debajo del umbral utilizando Endpoint Management era segura y efectiva para el tratamiento con DME y la sensibilidad macular preservada.
EN EL LARGO PLAZO
Al emplear una combinación de tratamientos (terapia anti-VEGF e inyecciones de esteroides, láser y vitrectomía por pars plana), se puede disminuir la carga general de tratamiento a largo plazo en pacientes jóvenes con diabetes que reciben inyecciones de anti-VEGF. La terapia con láser puede permitir que algunos pacientes prolonguen los intervalos de tiempo entre las visitas, disminuyendo la carga del tratamiento en los pacientes, la práctica y el sistema de atención médica.
“En mi práctica, sigo viendo más y más personas jóvenes con diabetes en edad laboral que tienen antecedentes de diabetes mal controlada y enfermedad retiniana bilateral. El telón de fondo para muchos de estos pacientes incluye la falta de un seguro médico estable. Incumbe a los médicos diseñar estrategias efectivas que nos permitan prolongar el tiempo entre las visitas de los pacientes a nuestras oficinas”, aseguró Sedeek. “No podemos olvidar el panorama general de nuestros pacientes; debemos comprender la naturaleza de sus vidas para poder crear planes de tratamiento a los que puedan adherirse. Creo que, al alejarnos de una necesidad crónica de inyecciones de anti-VEGF y agregar la terapia con láser al algoritmo de tratamiento, podemos hacer que la vida de los pacientes con DME sea un poco menos complicada”, explicó.
Imagen tomada de : http://www.pjsaine.com/OphthalmicPhotography/Images/DM.HTN1.jpg
