El queratocono es una ectasia bastante estudiada que amenaza la calidad visual. Cuando se manifiesta clínicamente será más fácil identificar signos como el reflejo retinoscópico en tijera, astigmatismos irregulares, medidas queratométricas marcadamente curvas y en grados más avanzados la distorsión de las miras, cambios anormales en los mapas tomográficos, paquimetría reducida y signos biomicroscópicos que van desde las estrías de Vogt, el anillo de Fleischer, los signos de Rizzuti y Munson, hasta cicatrices estromales o hidrops.
Entre las etapas del queratocono se ha descrito la forma subclínica o preclínica, la cual se refiere a la presentación más temprana, en donde no se identifican claramente signos tomográficos específicos de la ectasia y la visión tampoco se compromete gravemente, incluso estando en un nivel óptimo con corrección convencional en anteojos.
Se ha reportado que existe una subestimación de la frecuencia real del queratocono en la población. Esto puede deberse a la falta de uso del equipo especializado como apoyo en el análisis clínico. Lo que cobra importancia en el momento de abordar al paciente; por ejemplo, la mayor prevalencia parece estar en el grupo de adolescentes; sin embargo, se ha afirmado que, de encontrarse signos manifiestos en niños, puede tener una evolución más agresiva.
Con base en lo anterior, se resalta la necesidad de valorar la presencia de signos tempranos de queratocono, los cuales serían: desplazamiento del centro de la parte más delgada de la córnea, cambios en la distribución de las células epiteliales, variaciones en la relación astigmatismo anterior vs posterior y variaciones en el espesor corneal central y periférico mayores a 100 µm. Para detectar estas alteraciones es necesario contar con el equipo tecnológico adecuado, con el fin de confirmar sospecha de queratocono subclínico (QSC) y establecer la intervención adecuada para el paciente.
En este sentido, Masiwaa y Moodley (2020) realizan una revisión de la literatura con el fin de determinar el equipo ideal para poder diagnosticar oportunamente el queratocono subclínico. En el análisis de lo reportado en investigaciones, determinaron que los sistemas basados en reflexión, específicamente basados en los discos de plácido, permiten detectar tempranamente encorvamientos localizados en la superficie corneal anterior, que podrían ser claves como los primeros signos de queratocono. Por esta razón los discos de plácido siguen usándose como el Gold standard para medir la curvatura corneal. Por ello, han surgido topógrafos de reflexión como el Medmont.
Es importante destacar que existen algunas desventajas de estos aparatos como algunas deficiencias en la repetibilidad y los efectos del error del rayo sesgado. Sin embargo, se han desarrollado topógrafos que eliminan estas desventajas y adicionalmente, son capaces de medir el astigmatismo y asfericidad posteriores, lo que los convierte en una herramienta diagnóstica de QSC más robusta. Tal es el caso del topógrafo Cassini TCA.
Continuando con el análisis, llegó el turno de los sistemas basados en elevación. En estos dispositivos se usa una hendidura o una cámara de Scheimpflug para escanear la superficie corneal. Tal es el caso de equipos como Orbscan y Pentacam, aunque también se han desarrollado sistemas que combinan la cámara de escaneo con los discos de plácido. Lo importante aquí, es que además del análisis de las elevaciones anteriores y posteriores, estos aparatos están dotados de algoritmos como el “Belin Ambrosio Display” o el “Corneal Objective Risk of Ectasia Screening”, que generan índices matemáticos que arrojan datos de sospecha o instauración de la ectasia.
Por otro lado, el mapa paquimétrico es útil para perfilar la distribución del espesor corneal en una ectasia. Aunque los autores recalcan que, aunque los equipos basados en hendidura y en cámara de Scheimpflug no son intercambiables o concordantes, el uso de aberrómetros es ideal para complementar los resultados emanados por estas tecnologías. Ahora bien, equipos por así decirlo “híbridos” como CSO Sirius y el Galilei, han mostrado tener mayor posibilidad de intercambio y concordancia.
Una herramienta con gran potencial para el diagnóstico temprano de QSC es el ultrasonido de ultra alta resolución. En este caso, el análisis de los mapas epitelial y estromal puede detectar la presencia de ectasia. De hecho, se ha descrito que la córnea tiene un epitelio distribuido en forma de dona con un anillo de espesor epitelial más grueso que rodea a la córnea más adelgazada como una especie de compensación.
Cambios sensibles en esa distribución, podrían indicar QSC. Esta redistribución podría enmascarar cambios estromales que serían indetectables en sistemas topográficos de reflexión. Por otro lado, se ha reportado que el espesor epitelial es más delgado en córneas más curvas. Por las anteriores razones, se establece que esta ultrasonografía debería formar parte de la batería diagnóstica del QSC.
Aumentando la apuesta tecnológica, se menciona a continuación el OCT de segmento anterior (ASOCT) de ultra alta resolución, que detalla estructuras tan finas como los nervios corneales y el endotelio y es capaz de determinar índices de análisis en epitelio y capa de Bowman sugestivos de queratocono. Esta cualidad hace a esta tecnología mucho más sensible para la detección de QSC. Otra ventaja es que el ASOCT genera un patrón de comparación del espesor de los cuadrantes corneales, estableciendo grados de asimetría en la paquimetría, aumentando la sensibilidad para QSC. Otro aspecto relevante en el ASOCT es la habilidad de evaluar la elevación del epitelio, descemet y estroma posterior. La paramétrica anterior hace al ASOCT una herramienta generosa para identificar el QSC. Ver Figura 1.
Los autores finalmente enfatizan la relevancia de evaluar la biomecánica corneal. Cambios en el espesor corneal en una ectasia afectan la robustez biomecánica de la córnea. La histéresis corneal posiblemente reducida y un perfil de deformación, medido a través de la amplitud de deformación, que es otro índice determinado por los equipos que miden la histéresis, sería un valor extremadamente sensible para el QSC. Cambios en los parámetros de análisis en la biomecánica corneal podrían ser claves para sospechar la presencia de QSC.
El uso de tecnología complementaria es clave para identificar oportunamente el QSC y establecer intervenciones preventivas para evitar manifestaciones graves de la ectasia corneal, conservando el pronóstico visual del paciente.
