La cirugía refractiva para la hipermetropía ha tenido una evolución más cuidadosa y sensible que la de la miopía o el astigmatismo, debido a unos retos particulares que implica el estado refractivo en si mismo; entre ellos están: diámetro corneal más pequeño, una menor longitud axial, tendencia a presentar cámara anterior estrecha, la respuesta acomodativa y su relación con la edad, así como el grado de hipermetropía. En este sentido se puede clasificar la cirugía refractiva para hipermetropía en dos categorías a saber: las técnicas de fotoablación como PRK y LASIK y la implantación de lentes intraoculares fáquicos en términos generales. (1)(2)
De lo dicho impera la necesidad de una valoración preoperatoria completa que permita elegir el mejor método de corrección para el hipermétrope. Por ejemplo, la determinación del estado refractivo debe estar regida por la valoración objetiva, subjetiva y ciclopléjica. Aunque esta última es requisito para todo tipo de cirugía refractiva, en el paciente hipermétrope cobra relevancia por la necesidad de conocer el grado de defecto latente que se está compensando por el mecanismo acomodativo. Adicionalmente, es mandatoria la exploración ortóptica, ya que ayudará en el análisis de los riesgos potenciales de descompensación de desviaciones previas, y alteraciones en la visión binocular posteriores al procedimiento. Por otro lado, es necesario resaltar que la evaluación de la correspondencia sensorial es vital; porque, en caso de existir una correspondencia sensorial anómala, puede que la cirugía no sea aconsejable. Lo anterior debido al riesgo de quedar una diplopía residual permanente en el paciente. Sin embargo, todos estos riesgos deben ser informados al paciente, aunque la previa evaluación ortóptica los disminuirá radicalmente. (1)
Continuando con la evaluación prequirúrgica, es momento de darle a la biomicroscopía la importancia que se merece. Al examen, se deberá hacer una valoración exhaustiva de la superficie ocular y el sistema lagrimal, en conjunción con la dinámica de los párpados; en últimas, evaluar integralmente la unidad funcional lagrimal. Por otro lado, no se debe dejar atrás la evaluación de la integridad y transparencia de la córnea y el cristalino. Ahora bien, debido a la importante asociación que se da entre hipermetropía-glaucoma-raza, será necesario examinar en profundidad el iris y su pigmento, verificando que no exista dispersión del mismo. De igual manera, será relevante determinar el diámetro pupilar y la profundidad de la cámara anterior. En este sentido la técnica de Van Herick es necesaria. (1)
Siguiendo por la evaluación de riesgos de glaucoma, se sugiere realizar la gonioscopía para determinar con exactitud las características y apertura del ángulo camerular. Más aún si el plan quirúrgico contempla la posibilidad de implante de lente fáquico. Por ende, también la medición de la presión intraocular será fundamental para descartar o confirmar riesgo de glaucoma que contraindicaría la cirugía. Siendo así, todo lo anterior se correlacionará con la valoración de fondo de ojo, ojalá bajo dilatación, observando a profundidad las características del nervio óptico y otros signos relacionados con glaucoma. (1)
En cuanto a los exámenes complementarios de la evaluación prequirúrgica de la hipermetropía, es necesario comenzar con la tomografía corneal. Esta prueba permitirá establecer el tipo de cirugía y el pronóstico visual postoperatorio. Para el caso de cirugía fotoablativa, las elevaciones anteriores y posteriores, los valores paquimétricos en especial periféricos, la asfericidad corneal, la profundidad de la cámara anterior, entre otros, se correlacionarán para perfilar al candidato hipermétrope. Un valor especial también será el correspondiente a las medidas queratométricas, ya que, como factor predictivo, se debe tener precaución para que la queratometría postoperatoria no supere las 48D a 50D, y de esta manera no se induzcan aberraciones de alto orden que comprometan la calidad de visión y generen síntomas como halos y deslumbramiento. Ahora bien, no se debe olvidar el protocolo de análisis de ectasia corneal ya que se han identificado casos de ectasias corneales en pacientes hipermétropes. Avanzando un poco más, si el paciente está preseleccionado para implante de lente fáquico, adicional al análisis tomográfico integral, es muy útil la medida blanco a blanco, que ayudará a establecer si el lente se ubicará en cámara anterior o posterior. (1)
Otro examen complementario útil en el prequirúrgico del hipermétrope es el recuento endotelial. Cuando se requiere implantar lente fáquico, será mejor prever que la córnea no se descompensará por el procedimiento, a medida que avanza la edad, será más necesario el examen. En este sentido la cantidad y densidad celulares endoteliales serán definitivas para la selección del paciente. A mayor profundidad, se puede contemplar la realización de OCT para mayor análisis del segmento anterior; y, si es posible, un estudio aberrométrico previo, permitirá establecer las aberraciones ópticas del paciente según el tipo de hipermetropía y perfilar si es necesario una refractiva asistida por aberrometría. (1)
La valoración prequirúrgica sugerida permitirá a los profesionales de la salud visual el análisis profundo del hipermétrope a intervenir, así como prever en lo posible los resultados visuales y de salud ocular postquirúrgicos.
Referencias
- Delbarre M, Le HM, Boucenna W, Froussart-Maille F. Refractive surgery for hyperopia. J Fr Ophtalmol. 2021;44(5):723–9.
- Du R, Fang L, Guo B, Song Y, Xiao H, Xu X, et al. Simulated biomechanical effect of aspheric transition zone ablation profiles after conventional hyperopia refractive surgery. Math Biosci Eng. 2021;18(3):2442–54.
Autor
Martín Edisson Giraldo Mendivelso. [email protected]
Optómetra ULS, Magister Ciencias de la Visión. ULS. Especialista en Segmento Anterior y Lentes de Contacto USTA, FELLOW IACLE. Profesor Universidad de La Salle, Bogotá. [email protected]
