Desde que emergió el virus SARS-CoV-2, causante de la enfermedad COVID-19, la ciencia ha trabajado a velocidades alarmantes para determinar opciones de tratamiento, que permitan detener la pandemia que afecta el mundo desde su aparición por primera vez en diciembre de 2019. La cloroquina y la hidroxicloroquina han recibido atención en estos días como tratamiento para COVID-19 por sus propiedades antivirales.1
Las presentaciones sulfato y fosfato de cloroquina son sales que ampliamente se han distribuido para el tratamiento de la malaria, y para el mismo uso se contempla la hidroxicloroquina; Adicionalmente, se conocen por su utilización en enfermedades autoinmunes como el lupus y la artritis reumatoidea. Sin embargo, es importante comprender el delgado margen que existe entre los beneficios terapéuticos y los efectos tóxicos del medicamento, de donde se conoce que el envenenamiento por cloroquina puede producir desórdenes del sistema cardiovascular que pueden amenazar la vida del individuo.2
La cloroquina es una forma acidotrópica de amina de la quinina, que se extrae de la corteza de los árboles de Cinchona, nativos de Perú. La hidroxicloroquina forma parte de la misma familia molecular, la cual difiere de la cloroquina por la presencia de un grupo hidroxilo al final de la cadena lateral.
Entre los posibles mecanismos de acción están:
Se presume que estos fármacos pueden inhibir el primer paso del ciclo viral, impidiendo la unión de las partículas virales al receptor de la superficie celular, a través de la interrupción de la síntesis de ácido siálico, el cual está presente en los extremos de las cadenas de azúcar de las proteínas transmembranales de la célula, y es vital para el reconocimiento del ligando celular.
Otro mecanismo de acción importante es que el medicamento puede alterar otra etapa temprana de la replicación, interfiriendo en la entrada del virus mediada por endosomas dependientes de pH, a través de la alcalinización marcada del medio, impidiendo la fusión virus-endosoma.
También se conoce que la cloroquina e hidroxicloroquina pueden generar modificaciones pos-transduccionales mediante proteasas y glicosiltransferasas a nivel del retículo endoplasmático o en las vesículas de la red trans-Golgi. Ente tanto, se estima que estos fármacos también actúan sobre el sistema inmune a través de la señalización y regulación de diferentes citoquinas pro-inflamatorias para combatir mejor la enfermedad. Lo anterior aplica para una gran cantidad de virus y coronavirus incluido el SARS en sus inicios.
Para el caso de SARS-CoV- 2, estudios in vitro crean la hipótesis de que la cloroquina e hidroxixloroquina afectan la glucosilación el aceptor ACE2, evitando la unión del virus a las células blanco. Y también se cree que se produce acidificación de los lisosomas inhibiendo las catepsinas, necesarias para la escisión óptima de la proteína spike que caracteriza al SARS-CoV- 2. Todo lo anterior confirman que se requieren más estudios, ya que no se ha comprobado efectividad completa de estos medicamentos en el tratamiento de la enfermedad.3
EFECTOS OCULARES ADVERSOS
Se ha reportado toxicidad retiniana en el lupus y enfermedades reumatoides antes de los 10 años de tratamiento constante; sin embargo, las dosis propuestas para COVID-19 son 4 a 5 veces mayores, aumentando el riesgo.4 En diferentes guías de manejo de COVID-19 se estima una dosis de 1000 mg/día de cloroquina y de 800 mg el primer día y posteriormente 400 mg/día por 5 días para hidroxicloroquina. Esto supera las máximas dosis diarias recomendadas de 2.3 mg/kg/día para cloroquina y de 5 mg/kg/día para hidroxicloroquina.5
La toxicidad retiniana afecta principalmente a los fotorreceptores, puede producir degeneración de la capa nuclear externa de la retina, y también se presume que los medicamentos se unen a la melanina del epitelio pigmentario de la retina, aumentando el tiempo que permanece en ella para ser potencialmente tóxico. Se especula que las capas internas de la retina no se ven muy afectadas. Una característica clásica de presentación, es el signo de “texto de libro”, identificado como un anillo de despigmentación parafoveal, también encontrado como maculopatía de “ojo de buey”, la cual produce un escotoma anular. Este hallazgo es el más grave y es el causante de pérdida de visión irreversible por el severo daño en los fotorreceptores.(6)(7)
CONCLUSIÓN
No se ha comprobado en su totalidad la eficacia del tratamiento con cloroquina e hidroxicloroquina para COVID-19, así como la presencia de toxicidad retiniana en las dosis en que se utiliza para el tratamiento del COVID 19; sin embargo, es importante hacer seguimiento a los pacientes que fueron tratados con este medicamento, mediante la exploración minuciosa del fondo de ojo y exámenes como OCT y campo visual para detectar signos precoces en la retina, para evitar daños visuales irreversibles.
REFERENCIAS
1. Rodrigo C, Fernando SD, Rajapakse S. Clinical evidence for repurposing chloroquine and hydroxychloroquine as antiviral agents : a systematic review. Clin Microbiol Infect J. 2020;(May).
2. Touret F, Lamballerie X De. Of chloroquine and COVID-19. Antiviral Res [Internet]. 2020;(January). Available from: https://doi.org/10.1016/j.antiviral.2020.104762
3. Devaux CA, Rolain J, Colson P, Raoult D. New insights on the antiviral effects of chloroquine against coronavirus : what to expect for COVID-19 ? Int J Antimicrob Agents. 2020;55(January).
4. Marmor MF. COVID-19 and Chloroquine/Hydroxychloroquine: is there Ophthalmological Concern? MICHAEL. Am J Ophthalmol. 2020;21(1):1–9.
5. Ruamviboonsuk P, Lai TYY, Chang A, Lai CC, Mieler WF, Lam DSC. Chloroquine and Hydroxychloroquine Retinal Toxicity Consideration in the Treatment of COVID-19. Asia-Pacific J Ophthalmol (Philadelphia, Pa). 2020;9(2):85–7.
6. Marmor MF, Kellner U, Lai TYY, Melles RB, Mieler WF, Lum F. Recommendations on Screening for Chloroquine and Hydroxychloroquine Retinopathy (2016 Revision). Ophthalmology [Internet]. 2016;123(6):1386–94. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ophtha.2016.01.058
7. Costedoat-Chalumeau N, Dunogué B, Leroux G, Morel N, Jallouli M, Le Guern V, et al. A Critical Review of the Effects of Hydroxychloroquine and Chloroquine on the Eye. Clin Rev Allergy Immunol. 2015;49(3):317–26.
