JENNY M. SÁNCHEZ E. OD. Docente Programa de Optometría, Universidad del Bosque. Bogotá, Colombia.
Las personas con baja visión tienen que enfrentarse día a día a numerosas barreras para poder incluirse en la sociedad. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la degeneración macular relacionada con la edad (DMRE) es una de las causas principales de baja visión a nivel mundial, por lo que recomienda, como estrategia proporcionar una adecuada atención clínica y una rehabilitación visual, que le promueva una mejor la calidad.1 La DMRE se caracteriza por la degeneración progresiva de la mácula, lo que afecta la agudeza visual y produce pérdida de la visión central en pacientes mayores de 60 años.(2)
CASO CLÍNICO DE BAJA VISIÓN
Paciente femenino de 70 años, pensionada, ama de casa, asiste a consulta de baja visión remitida de oftalmología. Refirió que “está viendo mal con sus gafas, fue diagnosticada con DMRE hace 7 años, el oftalmólogo le explicó que tiene un problema en la retina y dice que tiene claro que su visión no va a mejorar, pero que desea poder leer”.
En antecedentes personales, reportó hipertensión arterial la cual es tratada con losartan e hipertiroidismo tratado con levotiroxina.
En la anamnesis mencionó no tener dificultad en el desplazamiento, pero no ve letreros de buses, reconoce rostros a un metro, no puede leer, ni realiza actividades de visión próxima, se le dificultad identificar el dinero y le molesta la luz del sol.
En el examen presentó una agudeza visual (AV) en visión lejana sin corrección en OD 20/100 y OI 20/120, obtenida realizando posición compensatoria de cabeza hacia la derecha. En visión próxima, tomada con su corrección actual de OD +3.00 esf y OI +3.00 esf, presentó en OD 20/150 y OI 20/200. En motilidad ocular, exotropia alternante en visión próxima. En oftalmoscopia se observó hipopigmentación retinal, brillo foveolar disminuido y atrofia macular en ambos ojos. Refracción estática OD +1.50 – 0.75 x 90 y OI +1.25 -0.75 x 90, se le prescribió como corrección óptica final OD +1.25 – 0.75 X 90 AV 20/80 y OI +1.25 – 0.75 X 90 AV 20/80.
En los exámenes complementarios, al evaluar el estado de la visión de color, con el test de farnsworth se evidenció una tritanomalía en ambos ojos; y al evaluar el campo visual central con la rejilla de Amsler, realizada monocularmente con adición de +2.50, reportó observar los cuadros ondulados y borrosos en la parte central de la cartilla, por lo que es evidente que presenta una metamorfopsia.
ENTRENAMIENTO DE LA VISIÓN EXCÉNTRICA
Como la paciente presenta alteración del campo visual central, lo cual se manifiesta en consulta por la posición compensatoria de cabeza hacia la derecha, cuando se realiza la evaluación de la agudeza visual. Se recomienda antes de implementar el uso de las ayudas, entrenar la visión excéntrica, la cual es una técnica utilizada en pacientes con alteración del campo visual central, que consiste en utilizar un punto no foveal en la retina, llamado Locus Retiniano Preferente (PRL)3 que le permita mantener una visión más estable, y asegurar el éxito del uso de las ayudas ópticas y no ópticas al realizar actividades de visión próxima.
Uno de los ejercicios que desarrolló la paciente fue, hacer sopas de letras, con letras de un tamaño de 1 centímetro, en el cuál debía buscar la posición compensatoria de cabeza, con la que pudiera mantener la visión excéntrica, y observar las letras, realizando movimientos conjugados, fijación, seguimiento y sacádicos, junto con el apoyo del sistema visuomotor para lograr con su mano encerrar en un círculo las letras de la palabra que va encontrando.
PRESCRIPCIÓN DE AYUDAS
Teniendo en cuenta que la paciente logra obtener una AV de 20/80 con su corrección en visión lejana, no requiere una magnificación, pero como la AV de visión próxima está disminuida con corrección, y esta no le permite tener una mínima visión con que ejecutar tareas de visión próxima, se concluye que la necesidad de la paciente es hacer actividades de visión próxima como, leer. Por lo que se le prescribieron las siguientes ayudas ópticas, para ser utilizadas en el OD, un microscopio +13 D obteniendo una AV de 20/50 y un magnificador manual con iluminación 3X obteniendo una AV de 20/50; y ayudas no ópticas como, atril, iluminación, tiposcopio y hojas pautadas con renglón de dos centímetros. Para disminuir la molestia a la luz del sol se le prescribió un filtro café al 75% con su corrección óptica de visión lejana.
Para verificar que las ayudas fueran funcionales para el paciente, y asegurar el uso eficiente de estas, se le programó una serie de sesiones donde, en el caso de las ayudas ópticas, se le dieron indicaciones en varios aspectos, con respecto a la distancia adecuada entre el dispositivo y la lectura, con el uso de un atril; el tipo de letra, no cursiva; textos en fondos claros y letras negras, con el fin de mejorar el contraste; documentos y textos en mate y no plastificados, para que no brillen.
Asimismo, en éstas sesiones se le hicieron una serie de recomendaciones para implementar el uso de ayudas no ópticas como, la iluminación, adaptando una lámpara flexible en el atril, ubicándola en el lado opuesto a la mano con la que va a desarrollar las tareas de visión próxima; para la lectura y la escritura utilizar un tiposcopio y hojas pautadas, que le permitan dar una guía del renglón, junto con el uso de un micropuntas.
DISCUSIÓN
La DMRE está asociada con alteraciones del campo visual central, lo que hace realizar al paciente posiciones compensatorias para lograr inicialmente en forma voluntaria la búsqueda de un punto de fijación extrafoveal que le permita la visualización de un objeto. En pacientes de la tercera edad con DMRE, se vuelve un gran reto, ya que muchos de ellos, no son conscientes de su condición, por lo que inicialmente se les debe explicar el escotoma que pueden presentar, los movimientos de cabeza que deben realizar para visualizar un objeto y lograr establecer una visión excéntrica. Esto hace necesario implementar métodos para entrenar al paciente en localizar el PRL, con el objetivo de aprender a localizarlo, mantenerlo y ejecutar movimientos sacádicos y de seguimiento, que permita desarrollar actividades de visión próxima, con el uso de las ayudas ópticas y no ópticas, lo que se evidencia en el estudio de Jeong y cols,4 en el cual se evaluó el efecto del entrenamiento de la visión excéntrica en pacientes de baja visión con escotomas centrales, concluyendo que es un método que permite mejorar la velocidad de lectura, y que proporciona una gran satisfacción para el paciente.
CONCLUSIONES
En la atención a un paciente con baja visión se debe realizar una evaluación integral de la funcionalidad visual, con el fin de identificar su residuo visual, que permita la adaptación de ayudas ópticas y no ópticas que potencialicen ese remanente visual, y así lograr una rehabilitación funcional integral, y su independencia.
REFERENCIAS
1. Organización Mundial de la Salud. Ceguera y discapacidad visual [Internet]. Organización Mundial de la Salud. 2019. Available from: https://www.who.int/es/ news-room/fact-sheets/detail/blindness-and-visual-impairment
2. Tan PL, Rickman CB, Katsanis N. AMD and the alternative complement pathway: genetics and functional implications. Hum Genomics [Internet]. 2016;10(23):1–14. Available from: http://dx.doi.org/10.1186/s40246-016- 0079-x
3. Fletcher DC, Schuchard R a, Watson G. Relative locations of macular scotomas near the PRL: effect on low vision reading. J Rehabil Res Dev. 1999;36(4):356–64.
4. Jeong JH, Moon NJ. A study of eccentric viewing training for low vision rehabilitation. Korean J Ophthalmol [Internet]. 2011;25(6):409–16. Available from: http:// www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?a
