Análisis de la calidad de las imágenes y el procesamiento cerebral
Para comprender el concepto de adaptación al desenfoque, es preciso comenzar por el desenfoque mismo. Este consiste en la degradación de la calidad de la imagen que está causada por diferentes factores, entre ellos: las aberraciones ópticas, la difusión, y el filtrado que sufre la imagen a nivel espacial. Un ejemplo de ello, del que se ha hablado profusamente en los últimos años, es el desenfoque miópico, en el cual se disminuye la claridad de la escena o entorno, e induce de manera consciente el sentido de emborronamiento en el observador. Cuando esta consciencia de emborronamiento permanece, el sistema visual trata rápidamente de realizar un proceso de recalibración de todos los cambios que emborronan la imagen, para recuperar teóricamente la visión. En este sentido, los efectos negativos de tal borrosidad, en términos de sensibilidad al contraste, habrán disminuido paulatinamente. De aquí se desprende el sentido de la adaptación al desenfoque. (1,2)
De lo anterior se infiere que la adaptación al desenfoque es la mejoría en la resolución visual, que se produce sin generar cambios en el estado refractivo, ni en el diámetro pupilar, posterior a un estímulo borroso. Anteriormente se creía que la adaptación al emborronamiento se daba a través de la reducción del diámetro pupilar o cambios hipermetrópicos adaptativos. Sin embargo, la última evidencia ha mostrado que no existen cambios en las variables anteriores, es más, ni siquiera se evidenciaron modificaciones en el espesor del cristalino. Frente a esto, Webster y colaboradores atribuyen los mecanismos adaptativos a recalibraciones temporales en la respuesta neurológica al desenfoque o emborronamiento. Entre tanto, Mon-Williams y colaboradores dan un amplio valor causal a la teoría de constancia al contraste propuesta por Georgeson y Sullivan. (1,2)
Ampliando lo anterior, Georgeson y Sullivan notaron la habilidad del sistema visual de percibir con exactitud niveles de contraste para un importante rango de frecuencias espaciales, incluso, aquellas que se afectan severamente por las aberraciones ópticas. Cuando decae la sensibilidad al contraste en determinadas frecuencias espaciales más allá del pico de la frecuencia de sensibilidad, se establece que existen efectos tanto ópticos como limitaciones neurológicas, como causales de esta falla. Esto se conoce como una atenuación en la función de transferencia de modulación. Sin embargo, se propone que existe un proceso de compensación que actúa para contrarrestar la atenuación óptica o neural que exista en el sistema visual, sobre todo en las frecuencias espaciales altas, y conllevarían a la restauración de la claridad de la imagen. Este proceso de compensación se denomina constancia de contraste. (1)
Para una mejor comprensión, se sabe que el sistema visual procesa la información visual en una serie de canales de frecuencias espaciales específicas en la corteza visual. En este caso, se propone que las ganancias de los canales de salida son variables y pueden alterarse en respuesta a la atenuación de las frecuencias espaciales altas. La atenuación anteriormente mencionada, también ocurre en la presencia de desenfoque. De lo anterior se sugiere que la continua retroalimentación del sistema visual permitiría detectar factores de atenuación para cierto canal. Una vez sucedido esto, se podría derivar un factor de corrección para instigar un incremento en la ganancia del canal afectado, para generar la restauración de la claridad percibida. Así se daría un mecanismo de adaptación automático del ojo humano. (1)
En estudios actuales se ha mostrado que la constancia al contraste puede resistir los efectos hasta de 3.00 D de desenfoque. Se ha propuesto que la amplificación de contraste del estímulo borroso es necesaria para mantener el efecto de constancia de contraste. Para que se lleve a buen término este mecanismo adaptativo, existen tres maneras para reducir los efectos del desenfoque en la calidad de la percepción de la imagen:
- Incrementando la sensibilidad al contenido de la frecuencia espacial alta. Este proceso reversaría de manera parcial la caída en la sensibilidad para altas frecuencias que ocurre inmediatamente se induce un desenfoque miópico.
- Disminuyendo la ganancia de los canales de sensibilidad a bajas frecuencias. En presencia de emborronamiento, aumenta la habilidad del contenido de baja frecuencia espacial para enmascarar el contenido de la frecuencia alta. Lo anterior se debe a la debilidad relativa del contenido de las frecuencial altas bajo la influencia del desenfoque. Finalmente, esto se traduciría como un efecto de desenmascaramiento, que contribuirá a restaurar el papel de ambas frecuencias previos a la aparición del emborronamiento.
- Una combinación de ambos procesos: aumento de la ganancia de las frecuencias altas y desenmascaramiento, ayudarán a maximizar el efecto de “desemborronamiento”. Por lo tanto, se cree que la adaptación al emborronamiento o desemborronamiento se lleva a cabo en células centrales binoculares de la corteza visual, debido a la transferencia interocular de la adaptación al desenfoque. (1)
¿Y qué efectos tiene la adaptación al desenfoque en la visión periférica?
Se ha investigado la habilidad de la región parafoveal para adaptarse al desenfoque. En este sentido, se ha descrito que esta región representa niveles de refracción discretamente diferentes a los manifestados por la refracción central, también presenta una disminución en la densidad de los receptores neurológicos, y una reducción en la sensibilidad a estímulos de altas frecuencias espaciales. Modelos experimentales en emétropes y miopes, sometidos a un desenfoque de 1.00 D, en un período de adaptación de 30 minutos. Se midió la AV desde los 0° hasta los 10° en pasos de 2° dentro del campo visual temporal. Los hallazgos mostraron que la adaptación al emborronamiento se presentó en todos los puntos excéntricos del campo visual medidos, independientemente del grado de excentricidad. Esto es un punto mayor de análisis, porque, aunque se determinó que, a nivel excéntrico, existe una disminución de la sensibilidad de las altas frecuencias, la adaptación no se afectó, es decir, que debe tal vez reevaluarse el papel de la sensibilidad de las frecuencias altas en este proceso. (1)
En otros estudios también se ha encontrado que la excentricidad tiene poco impacto en la habilidad del sistema visual para adaptarse al desenfoque, aunque cambie el punto de neutralidad subjetiva. Es decir, que el grado de adaptación fue similar cuando el observador miraba directamente a un blanco de fijación y cuando observaba 10° fuera de su borde. En estímulos extremos, como por ejemplo en la evaluación hasta de 42° de excentricidad, se la adaptación al desenfoque se minimizó un poco al disminuir el tamaño del objeto blanco de fijación. Lo anterior muestra que la adaptación al desenfoque es un fenómeno que se presenta de manera integral en toda la extensión de la retina, integrando el centro y la periferia; bueno, eso dicen las hipótesis actuales, que obviamente requieren más refuerzo científico. (1)
¿Cuáles serías las implicaciones clínicas de la adaptación al desenfoque?
Se ha descrito que las variantes en la adaptación al desenfoque o al emborronamiento serían relevantes en el examen optométrico, a la hora de realizar las pruebas refractivas. Por ejemplo, la exposición prolongada al emborronamiento durante la refracción podría inducir una rápida adaptación al emborronamiento por parte del paciente. En este sentido, la aplicación de test de confirmación del punto final refractivo como la prueba de emborronamiento con lente de +1.00 D, podría alcanzar un nivel de visión mejor que el esperado. Por este motivo, se aconsejar limitar el tiempo de exposición al emborronamiento en el examen refractivo, para emitir una prescripción más exacta. Si se tiene en cuenta, por ejemplo, un paciente miope que acude a consulta para su primera corrección óptica, si tiene un valor entre -1.00 D y -2.00 D, podría mostrar un desempeño visual superior sin corrección, que el esperado según líneas de visión perdidas por error refractivo. Este fenómeno podría ser explicado a través del hecho de que el paciente miope estaría expuesto de manera crónica a un estado de adaptación al emborronamiento. Lo mismo podría extrapolarse al paciente présbita que porta un sistema de corrección por monovisión, debido al emborronamiento miópico crónico presentado por el ojo corregido para visión cercana, cuando está enfocando en visión lejana. (1)
Es importante resaltar que los cambios inducidos por la adaptación al emborronamiento. No solo se revelan a nivel visual. También se han observado cambios mínimos, pero estadísticamente significativos a nivel de la longitud axial (LA). En ojos expuestos a 1 hora de desenfoque miópico o hipermetrópico, manteniendo fijación constante en un objeto de visión lejana, se observó que en el caso de los ojos expuestos a un desenfoque miópico de 3.00 D, tuvieron una disminución en la LA de 13 ± 14 µm. de la misma forma, en el caso del desenfoque hipermetrópico, se manifestó un aumento de la LA entre 8 ± 14 µm. lo anterior se vio en modelos experimentales con humanos adultos jóvenes. (1)
Continuando con la evidencia, también se ha mostrado que, por ejemplo, una adaptación a 1.50 D de desenfoque puede reducir la amplitud de los cambios diarios que se producen a nivel del espesor subfoveal y parafoveal coroideos, así como en los máximos y mínimos de tales espesores. De hecho, estudios muestran cambios en el espesor coroideo de niños escolares miopes. Lo anterior abre el camino para afirmar que, en el proceso de adaptación al desenfoque, existen cambios tanto en la función visual, como en las estructuras oculares. (1)
La mayor utilidad que ha representado el concepto de adaptación al emborronamiento está representada en las estrategias para el control de la miopía, en donde una teoría altamente aceptada, consiste en prescribir lentes con una relativa adición positiva, en la que la imagen se ubica constante al frente de la retina. Según el mecanismo de adaptación, el globo ocular ralentizará o detendrá el crecimiento de la LA, al desplazar su sensibilidad hacia la imagen desenfocada. Este sería el efecto contrario que produce la corrección convencional, en la que se genera un desenfoque hipermetrópico que estimularía, por ende, el crecimiento del globo ocular. Sin embargo, existe mucho por estudiar, como lo es la investigación de los efectos de esta estrategia sobre otras funciones visuales a largo plazo, como, por ejemplo, la acomodación. (1)
Auscultando más en el manejo de la miopía, las hipótesis modernas afirman que el ojo miope está expuesto al desenfoque miópico foveal cuando no usa o se remueve la corrección óptica. Esta situación le confiere una mayor exposición al desenfoque miópico de por vida, si se compara con el paciente emétrope. Lo anterior indicaría que el paciente miope tendría la tendencia a adaptarse mejor a los emborronamientos que cualquier otro paciente, y que, de esta manera, tendría una sensibilidad al emborronamiento reducida, en comparación con los emétropes. Este mecanismo podría estar a favor en la respuesta que el miope tiene frente a las correcciones ópticas diseñadas bajo la teoría del desenfoque periférico miópico, y el efecto que tendría en la longitud axial y en la estabilización del error refractivo. (1)
La adaptación al desenfoque o emborronamiento es un concepto que cobra más importancia en los mecanismos actuales de valoración de los estados refractivos, y en la corrección y/o control de estos. En el futuro, este concepto será tenido en cuenta para establecer criterios de corrección y requiere mayor evidencia clínica.
Referencias
1. Cufflin MP, Mallen EAH. Blur adaptation: clinical and refractive considerations. Clin Exp Optom. 2019;103(1):104–11.
2. De Lestrange-Anginieur E, Leung TW, Kee CS. Joint effect of defocus blur and spatial attention. Vision Res [Internet]. 2021;185(April):88–97. Available from: https://doi.org/10.1016/j.visres.2021.04.002
