Las estrategias ópticas como la ortoqueratología y los lentes de contacto blandos multifocales o de profundidad de foco extendida (EDOF) son efectivos para ralentizar la miopía y su uso va en aumento. Además de corregir el error de refracción miope, los lentes tienen como objetivo controlar o reducir el desenfoque hipermetrópico que resulta en la retina periférica y/o desenfoque en la retina central (LAG) que ocurre durante la acomodación.

Esta reducción en el desenfoque hipermetrópico se logra al tener una zona/región/áreas que tienen una potencia que es relativamente más positiva, que la región que corrige el error de refracción para lejos.

El desenfoque hipermetrópico que se produce en la retina con un esfuerzo de acomodación reducido se conoce como lag de acomodación; algunos datos indican que los ojos miopes tienen mayor lag de acomodación, menor amplitud de acomodación, menor facilidad de acomodación, menor acomodación relativa positiva y una relación AC/A incrementada en comparación con los no miopes.

Sin embargo, otros datos no muestran diferencias en las respuestas acomodativas entre miopes y no miopes, así como miopes en progresión y miopes estables. Además, se encontró que los resultados varían según el tipo de objetivos, condiciones experimentales, etc. Por lo tanto, no está claro si los ojos miopes sufren de alguna forma de disfunción de la acomodación. Pero si se opera bajo el supuesto de que hay un desenfoque hipermetrópico debido al lag acomodativo, entonces la potencia relativamente positiva o la potencia ‘agregada’ presente en una o más áreas de los lentes de contacto multifocales o inducida como resultado del tratamiento con lentes orto-k puede ayudar para reducir el desenfoque hipermetrópico resultante del lag acomodativo y, por lo tanto, esto debería ralentizar el crecimiento del ojo.

Si bien eso es relativamente simple, hay algunas factores a considerar: a) si el lente de contacto multifocal o el tratamiento orto-k corrigen el lag de acomodación y acercan la imagen a la retina, entonces esto reduciría o eliminaría la necesidad del ojo de acomodar; b) cuando se trabaja a distancias cercanas, la parte positiva o adicional reduce el desenfoque hipermetrópico, pero la parte para visión lejana del lente induce el desenfoque hipermetrópico. Por lo tanto, hay que preguntarse si la respuesta acomodativa del ojo continúa funcionando normalmente o se acomoda por debajo o por encima de los lentes de control de miopía y los lentes orto-k. Y dado que la acomodación y la convergencia están relacionadas, ¿se ven cambios en el estado de la visión binocular?

Por tanto, hay algunas consideraciones importantes.

1. ¿Existe una correlación entre el lag de acomodación y la progresión de la miopía que informa si es necesario manejar la disfunción acomodativa? y

2. ¿Es normal el esfuerzo de acomodación (respuesta) con lentes de contacto multifocales y tratamiento orto-k, o hay una acomodación insuficiente o excesiva (lag o adelanto)?

Es justo decir que hasta ahora la evidencia no ha sido concluyente en ningún caso, pero parece que hay algunas tendencias específicas en las que es importante fijarse.

En primer lugar, en los niños con miopía, el lag de acomodación no se asoció con la progresión en algunos estudios; pero existe evidencia de que se correlacionó con la progresión en otros. 

Los datos tampoco son concluyentes para la respuesta acomodativa con lentes para el control de miopía y tratamiento con orto-K. Alguna evidencia indica una respuesta acomodativa reducida con lentes (o lag) en un rango de vergencias y, además, un cambio hacia la exoforia. Se consideró que la potencia positiva redujo el desenfoque, disminuyó la necesidad de acomodación (o acomodación relajada), y posiblemente el menor esfuerzo de acomodación puede haber llevado al desplazamiento exofórico. No se observaron cambios con facilidad de acomodación o amplitud. Pero también hay alguna información que dice lo contrario. Se descubrió que los niños acomodaban normalmente a una distancia cercana con un lente de enfoque dual. Además, se mostró que el lente de enfoque dual inhibe la progresión de la miopía, pero no hubo correlación entre el lag y la progresión. También se observó un aumento en la amplitud de acomodación y una disminución en el desfase acomodativo después del uso de ortoqueratología en niños.

En otros estudios, un lente de contacto que incorporó una aberración esférica negativa (estado del ojo alterado a -0.1 um) redujo el lag, es decir, mejoró la respuesta acomodativa del ojo durante un período corto (tres meses en un estudio de dos años). Aun así, no hubo efecto del lente sobre la progresión. 

Un estudio más reciente que utilizó un lente multifocal con aberración esférica positiva encontró que había una respuesta acomodativa reducida para todas las distancias, especialmente para lejos (o mayor lag). Hubo una correlación con el lag en la progresión y, lo que es más importante, los ojos que normalmente acomodaban con el lente habían reducido la progresión.

¿Por qué la variabilidad? No se comprende bien, y hay múltiples factores a considerar, como la edad, la magnitud de la miopía, las aberraciones innatas del ojo, el diseño del lente, la técnica, los objetivos, las vergencias, etc. Por ejemplo, se ha dicho que la respuesta acomodativa puede variar en función de la aberración esférica nativa del ojo y la interacción con el cristalino. Otro estudio encontró una respuesta acomodativa reducida y un cambio en la exoforia con diseños asféricos de lentes multifocales, pero no hubo diferencias con los lentes de contacto diseñados exclusivamente para el control de la miopía.

CONCLUSIONES

Es importante reconocer que, en general, los lentes multifocales/profundidad de foco extendida ralentizan la miopía; la relación con la acomodación y cómo podría influir en la progresión no está clara. La clave es evaluar el estado de la visión binocular del paciente y la respuesta acomodativa antes de la adaptación del lente, y a intervalos regulares después de la adaptación de este y cualquier cambio observado con el tratamiento colocado en el contexto del estado inicial del paciente y los datos de diseño/progresión del lente. Puede ser incluso más importante asegurarse de que se controlen con regularidad al contemplar las terapias combinadas.

Referencia

Philip K, Sankaridurg P. Managing accommodative response with multifocal soft contact lenses and orthokeratology. Review of myopia Management. May 2020.