Paciente de 35 años que presentó una molestia en el ojo derecho el 17 de noviembre de 2017 en las horas de la mañana. Al frotar el ojo con la mano su visión se tornó borrosa y empezó a observar parches de nubes grises que le impedían ver con claridad y enfocar. Al día siguiente los síntomas empeoraron y dos días después la visión se volvió muy limitada para realizar actividades como ver televisión, leer, escribir y reconocer rostros. Solo podía ver a través de los espacios donde no había manchas.
Consultó a urgencias el 19 de noviembre, en donde le informaron que debía realizarse exámenes específicos con un oftalmólogo. En el transcurso de la semana la situación empeoró y empezó a sentir un dolor en el ojo que se hizo cada vez más intenso. Incluso, caminar se le volvió un problema pues perdía el equilibrio.
El viernes 24 de noviembre me consultó. Esta es la historia clínica:
ANTECEDENTES:
• Dislipidemia en tratamiento con atorvastatina
• Lupus: madre y abuelo materno
• Alteración hormonal posterior a toma de anticonceptivos orales
• Síndrome seco de piel y mucosas
• Agudeza visual
OD: 20/100
OI: 20/20
Biomicroscopia
• OD: Córnea y cristalino transparente, tiempo de ruptura lagrimal aumentado.
• OI: Córnea y cristalino transparente, tiempo de ruptura lagrimal aumentado.
FONDO DE OJO
• OD: Células hemáticas en vítreo ++, ingurgitación venosa en arcada venosa temporal superior y vasos de tercer orden, exudados blanco algodonosos en la macula área perifoveal, hemorragias en punto perivasculares en la periferia temporal superior.
• OI: Retina aplicada, sin alteraciones en el polo posterior ni en la periferia.
Impresión diagnóstica:
Oclusión venosa de tercer orden con compromiso macular.
PLAN
Se inició una investigación con registro fotográfico en alta definición y OCT de mácula y se coordinó cita con el inmunólogo para buscar una posible enfermedad de origen inmunológico o hematológico.
• Foto 1. Mácula. Exudados blanco algodonosos perifoveales, ingurgitación venosa en vasos de tercer orden peripapilares en dirección a la fóvea.
• Foto 2. Hemorragia en mancha en la periferia
• Foto 3 OCT. OD: Se observó edema macular perifoveal.
Análisis y conducta
El día después de la consulta se realizó una fotocoagulación láser argón en la periferia del ojo derecho.
En los exámenes solicitados por el inmunólogo se encontró y determinó:
1. Agregación plaquetaria pegajosa, antitrombina III, proteína c y s coagulación, PT, PTT: alteración agregación plaquetaria, PTT prolongado.
• Estudio autoinmune para formas de lupus negativo.
• Se hizo anticoagulación con Cardioaspirina 100 mg día.
El 1º de diciembre de 2018 se presentó de nuevo un evento de pérdida súbita de la visión en el ojo derecho que paulatinamente se recuperó después de dos horas. En consulta no se encontró una visión 20/20 con retina sin alteración.
APRENDIZAJE
Se debe evaluar integralmente el paciente y realizarle anamnesis y dilatación pupilar con análisis completo del fondo de ojo. Además, sospechar enfermedades sistémicas y buscar un equipo multidisciplinario para investigarlas. En este caso la ayuda, conocimiento del inmunólogo y la anticoagulación inmediata al paciente fueron claves. El registro fotográfico y OCT nos permitió evaluar histológicamente la evolución de la trombosis y el tratamiento urgente con láser ayudó a corregir el edema macular sin que desencadenara en ningún problema visual. El intento de oclusión del 1º de diciembre estaba cubierto con una correcta anticoagulación previniendo, no solo una trombosis en el ojo, sino en el cerebro, pulmones y miembros inferiores.
Nota del inmunólogo
Ante un cuadro vascular de pequeño vaso con hallazgo positivo de agregación plaquetaria pegajosa se realiza la prueba terapéutica con ácido acetil salicílico 100 mg o 81 mg si no hay contraindicación. La mejoría confirma el diagnóstico. No se conoce el tiempo que se debe dejar, sin embargo, se debe hacer seguimiento, evitar el uso de métodos hormonales de planificación familiar y hacer control a los 6 meses.
Evolución progresiva de la visión
Mes y medio – 20/30
Foto 3 meses 20/20
