A medida que la pandemia COVID-19 se extiende por todo el mundo, los oftalmólogos han estado respondiendo preguntas sobre las manifestaciones oculares de la enfermedad, medidas de protección para reducir la transmisión y cómo mantener informados a los pacientes. Kathryn A. Colby, MD, PhD, de la Universidad de Chicago, organizó una mesa redonda con oftalmólogos con Ashley Behrens, MD, del Wilmer Eye Institute, Jodhbir S. Mehta, MD, PhD, del Singapore National Eye Center y Sonal S Tuli, MD, de la Universidad de Florida. Estos expertos en córnea discuten su experiencia de primera mano con la enfermedad y lo que han aprendido hasta ahora. En esta nota solo presentaremos las manifestaciones oculares. Para ver el artículo completo consulte en https://www.aao.org/eyenet/article/covid-19-and-clinical-precautions?june-2020.
Dr. Colby: La evidencia de conjuntivitis en la pandemia de COVID-19 se está desarrollando, con algunos informes contradictorios. Parece probable que los pacientes con COVID-19 y conjuntivitis puedan tener virus infecciosos en sus secreciones oculares. ¿Cuál es su nivel actual de preocupación?
Dr. Behrens: Los resultados de los estudios sobre este tema han sido algo contradictorios. Las pruebas disponibles para detectar el virus, basadas en la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR, del inglés Reverse transcription polymerase chain reaction), son muy específicas pero no tan sensibles. Probablemente nos faltan muchas muestras conjuntivales positivas para SARS-CoV-2 debido a los resultados falsos negativos. Además, las metodologías han sido inconsistentes. Por ejemplo, algunos investigadores recolectan muestras de lágrimas con tiras de Schirmer y otros usan hisopos, por lo que es difícil comparar los resultados entre los estudios.
Dr. Mehta: La conjuntivitis puede ser un signo temprano de infección por SARS-CoV-2, pero es difícil confirmarlo. Es posible que la conjuntivitis coincida con una carga viral detectable en la superficie ocular que se elimina a medida que la enfermedad progresa.
Recientemente, vi a un paciente que presentaba conjuntivitis. Su historial de viajes no era notable, y parecía tener un bajo riesgo de COVID-19, pero resultó que era positivo para SARS-CoV-2. Es importante que los especialistas sean conscientes de que los pacientes con COVID-19 pueden presentar conjuntivitis, pero por lo demás pueden ser asintomáticos.
Dr. Tuli: La mayoría de los virus respiratorios pueden causar conjuntivitis; cuando hay infecciones por adenovirus o influenza, vemos conjuntivitis con frecuencia. La infección por SARS-CoV-2 no produce conjuntivitis con frecuencia, pero es posible que la conjuntivitis sea un signo de COVID-19. Al manejar esta afección, debemos tener mucho cuidado con cualquier procedimiento que implique tocar el ojo.
Signos patognomónicos
Dr. Colby: Cuando un paciente se presenta con conjuntivitis y COVID-19, ¿han notado algo sobre la presentación que podría indicar que se trata con SARS-CoV-2 en lugar de un virus diferente?
Dr. Mehta: Desafortunadamente no. Los pacientes que he visto con COVID-19 y conjuntivitis presentan lo que parece una conjuntivitis viral típica. Por lo tanto, es crucial obtener una historia clínica completa y relevante del paciente, que incluye preguntar sobre viajes recientes y cómo están los sentidos del olfato y el gusto.
Hemos estado tratando estos casos como lo haríamos con cualquier conjuntivitis viral estándar. Brindamos a los pacientes lubricantes de apoyo, les aconsejamos que eviten el contacto mano-ojo y generalmente los vemos nuevamente aproximadamente dos semanas después en un área especial “limpia”. Debido a que estamos encerrados, muy pocos pacientes vienen a la clínica.
Sabemos que la proteína de espiga del SARS-CoV-2 se une a los receptores celulares de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) y depende de la actividad de la proteasa TMPRSS2 para la entrada celular. En un estudio de secuenciación de ARN unicelular, los investigadores encontraron la coexpresión de ACE2 y TMPRSS2 en células del árbol respiratorio y la córnea, incluidas las células conjuntivales; sin embargo, la densidad del receptor es mayor en las células de la cavidad nasal y el pulmón que en las células de la conjuntiva. Aunque el ojo puede ser una ruta de entrada para el virus, no parece ser el conducto principal debido a la densidad de receptor relativamente baja y porque la película lagrimal proporciona inmunidad innata.
Dr. Tuli: En nuestro centro, no he visto ningún paciente con conjuntivitis por COVID-19. Un obstáculo en este momento es que los pacientes presentan ojos rojos o quemosis conjuntival, y los profesionales lo llaman conjuntivitis. Necesitamos tener una descripción estandarizada de lo que nos referimos como conjuntivitis asociada a COVID-19.
Dr. Colby: Parece que la conjuntivitis es clínicamente indistinguible de otras conjuntivitis virales; el diagnóstico de COVID-19 en realidad se basa en otros signos y síntomas, como la fiebre.
Dr. Behrens: Fui designado para el King Khaled Eye Specialist Hospital en Arabia Saudita cuando comenzó la pandemia del síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS), y vimos varios pacientes con MERS sistémico pero ninguno con compromiso conjuntival. Sin embargo, con la pandemia de COVID-19 en Estados Unidos, hemos visto algunos casos, principalmente en trabajadores de la salud, de conjuntivitis viral caracterizada por enrojecimiento unilateral con una reacción folicular pero sin lagrimeo u otros síntomas. El ojo contralateral se ve normal, los ganglios linfáticos no están agrandados y no hay síntomas de infección de las vías respiratorias superiores. Los síntomas conjuntivales duran solo tres o cuatro días. Sospechamos que estos pacientes tienen una conjuntivitis viral atípica como resultado de la exposición al SARS-CoV-2. Presentamos un protocolo para evaluar mejor a estos pacientes, y recientemente fue aprobado por la junta de revisión institucional.
Otros efectos oculares
Dr. Colby: ¿Han visto o escuchado alguna otra manifestación ocular en pacientes con COVID-19?
Dr. Tuli: No he visto clínicamente ninguna otra manifestación ocular. Hay receptores ACE2 en la retina, y ha habido alguna evidencia en estudios en animales de otros coronavirus que causan retinitis y otros síndromes de uveítis internos. Me interesaría saber si algún paciente con COVID-19 le han dilatado la pupila para identificar manifestaciones retinianas.
Dr. Behrens: No hemos dilatado las pupilas en pacientes con COVID-19 porque el procedimiento requiere una estrecha proximidad entre el médico y el paciente, lo que estamos evitando cuando sea posible. Sin embargo, estoy de acuerdo en que la retina podría ser otro punto de acceso de la infección por coronavirus. Nos estamos preparando para abrir otra clínica de COVID-19 en otra ubicación dentro de Johns Hopkins, y esperamos realizar OCT para poder evaluar los efectos de COVID-19 en la parte posterior del ojo.
Dr. Mehta: Estoy de acuerdo. No he visto a nadie que se presente con un síntoma ocular que no sea conjuntivitis, pero vale la pena explorarlo. Un paciente inmunodeprimido podría tener una retinitis viral secundaria por diseminación sistémica del virus, pero no esperaría que la infección se propague desde la superficie ocular a la retina. También creo que cualquier manifestación retiniana probablemente ocurriría más adelante en el curso de la enfermedad. Recientemente, ha habido informes de uveítis y retinitis, pero se necesitan más detalles.
Transmisibilidad y Lágrimas
Dr. Colby: Se ha sugerido que el virus se puede encontrar en las lágrimas, y como oftalmólogos, estamos expuestos a las lágrimas de los pacientes. ¿Cuál es su nivel de preocupación por el contacto con las lágrimas?
Dr. Tuli: Hay mucha preocupación entre nuestros médicos y el personal, y ha habido alguna evidencia de que el SARS-CoV-2 podría ser transmisible a través de la película lagrimal. De manera realista, es mucho más probable que alguien se infecte si se rocían secreciones, un estornudo o tos en lugar de la transmisión de lágrimas. Nos aseguramos de lavarnos las manos después de tocar a un paciente y usar aplicadores de algodón para levantar los párpados.
Dr. Behrens: Estoy de acuerdo. Deberíamos ser extremos en nuestras medidas para evitar el contacto con las lágrimas. Me lavo las manos y uso equipo de protección personal, incluidas las máscaras N95, con cada paciente.
Dr. Mehta: Los datos no son concluyentes para determinar un nivel de preocupación, en parte debido al tiempo y la metodología inconsistentes del muestreo de lágrimas y la sensibilidad relativamente baja de RT-PCR para amplificar el ácido nucleico viral de las muestras de lágrimas. Por ejemplo, la anestesia tópica aplicada durante el muestreo de lágrimas puede interferir con la detección del genoma viral basada en RT-PCR.5
No uso guantes cuando examino a los pacientes, pero uso bastoncillos en lugar de tocar los ojos con las manos. Aplico desinfectante en mis manos inmediatamente después de ver a cada paciente. Estoy de acuerdo en que es mucho más probable transmitir la infección por SARS-CoV-2 con tos o un estornudo que a través de las lágrimas, pero los profesionales deben ser conscientes de esta posibilidad.
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