A la microscopía confocal (MC) se le reconoce por su utilidad en la observación detallada de las capas de la córnea, la disposición de los plexos nerviosos, la distribución de los queratocitos, ente otros. También es posible ver con alta definición las células del limbo, así como las capas, nervios y vasos de la conjuntiva. De hecho, el nivel de detalle es comparable con los cortes histológicos in vitro de los tejidos. Esto ha permitido detectar cambios estructurales in vivo de manera oportuna en el análisis de diferentes patologías de las estructuras involucradas. Con estas grandes ventajas tecnológicas, es preciso identificar su uso para la valoración del paciente con ojo seco, dado que se sabe que es una de las patologías cuya prevalencia aumenta y es objeto de estudio constante.
En el ojo seco (OS), el uso de la microscopía confocal ha arrojado datos muy interesantes. Se ha observado que las células epiteliales reducen su densidad en este contexto. Al realizar MC en ojos secos, se han apreciado cambios significativos en el epitelio mediante la visualización de células con hiperreflectividad. Esta característica posiblemente se debe a las lesiones descamativas y a la inflamación que se manifiesta a nivel epitelial. Paralelamente, también se ha visto un incremento en la densidad de las células basales, lo cual se cree que ocurre como mecanismo de compensación transitoria en respuesta a la pérdida de células epiteliales.
La visualización de los queratocitos a través de MC también puede dar pistas de OS. En este sentido, se ha reportado un incremento significativo de los queratocitos a nivel del estroma anterior. Se cree que cuando se observa una hiperreflectividad del estroma, se podría relacionar con cambios en estas células. Se ha establecido que estas alteraciones se deben al aumento de la actividad de los queratocitos durante la respuesta inflamatoria en el ojo seco.
Observar detenidamente los nervios corneales a través de MC podría ser relevante en el diagnóstico del OS. Se ha identificado que los nervios subbasales y estromales se reducen de manera importante en OS. De hecho, se ha identificado que el daño que sufren los nervios se traduce en la disminución de la cantidad y densidad. También se ha afirmado que los nervios pueden alterar su morfología, tomando apariencia de cuentas de collar, adquiriendo tortuosidades marcadas, formando patrones irregulares en las ramas nerviosas, formación de bucles, aparición de neuromas y aberraciones en las interconexiones nerviosas. Ver Figura 1.
Las teorías que surgen acerca de los cambios en los nervios corneales apuntan a la constante degeneración y regeneración nerviosa que se produce en un tejido lesionado. Estos procesos pueden dar lugar a malformación tipo “cuenta de collar” que se ha identificado en estudios. Se ha concluido que el OS está directamente relacionado con los cambios nerviosos a nivel subbasal y en la longitud de la fibra. Esto también se correlaciona directamente con los puntajes obtenidos al evaluar el confort.
Con lo anterior, se confirma la definición de OS que incluye los cambios neurosensoriales que conllevan a alteraciones de la sensibilidad de la superficie ocular. Así, se puede observar hipersensibilidad en los inicios de la enfermedad, con la correspondiente sintomatología y, posteriormente, la sensibilidad disminuirá a medida que los nervios corneales se vean afectados por la inflamación de la superficie ocular.
A estas alturas, no se debe pasar por alto la valoración de las células dendríticas. Estas células especializadas en la presentación de antígenos, se denominan células de Langerhans en el epitelio y células dendríticas en el estroma. Generalmente, se acumulan en la periferia como una alerta ante amenazas a la superficie ocular. Se ha descrito que el incremento en la densidad de las células dendríticas y su migración hacia el epitelio central de la córnea podrían ser signos de OS. Con esta afirmación, se podría identificar el progreso del OS al comparar el número de células dendríticas inmaduras con las maduras activas. También existen teorías que relacionan el grado de sintomatología con el aumento de la densidad celular. Asimismo, se cree que la densidad de las células dendríticas aumenta en mayor proporción en OS de origen acuodeficiente.
Con los anteriores cambios mencionados a nivel celular, también es viable el uso de MC para el monitoreo del esquema de tratamiento del OS. Por ejemplo, después de 4 semanas de tratamiento con antiinflamatorios, especialmente corticosteroides, se ha observado la disminución de células dendríticas activas, así como de queratocitos activos. Por otro lado, adicional a los cambios anteriores, se ha apreciado disminución en la tortuosidad nerviosa y de la hiperreflectividad de las fibras después de 6 meses de tratamiento con inmunomoduladores como la ciclosporina A tópica.
Se pudo apreciar el valor diagnóstico que adquiere la MC en el OS, así como en el monitoreo del progreso tanto de la patología como de la respuesta al tratamiento. Finalmente, se constituye en una herramienta apropiada para identificar las causas no evidentes, como sucede con el OS de origen neuropático.
Adaptado de: 1. Shetty R, Dua HS, Tong L, Kundu G, Khamar P, Gorimanipalli B, et al. Role of in vivo confocal microscopy in dry eye disease and eye pain. Vol. 71, Indian journal of ophthalmology. NLM (Medline); 2023. p. 1099–104.
