Hay momentos en que los pacientes no están satisfechos con sus anteojos incluso cuando tienen la prescripción óptica adecuada. Esto puede ocurrir porque hay otras variables involucradas en este proceso como la edad, la estatura, las necesidades ópticas según la profesión, la sensibilidad al contraste, los tipos de lentes correctivos, la forma de la montura y los posibles errores en el proceso de fabricación de los lentes, todo esto va más allá de la refracción y las pruebas subjetivas.

Así, la experiencia profesional de los profesionales de la salud visual y, sobre todo, su análisis de la insatisfacción de los pacientes con los lentes correctores prescritos, son los factores que les permiten mejorar continuamente su adaptación de todo tipo de lentes.

Este proceso comienza con una excelente anamnesis, que permite a los profesionales comprender mejor los hábitos visuales de los pacientes para seleccionar el mejor método de corrección a prescribir. Definir la demanda visual diaria de los pacientes (es decir, si sus actividades diarias requieren una mejor agudeza visual para ver las cosas de lejos o de cerca), así como la duración y el tipo de ergonomía visual, permite recopilar información importante que se utiliza para definir el mejor método de corrección para cada caso.

A continuación, se presentan algunos factores a tener en cuenta:
Distancia de trabajo: las personas con presbicia, principalmente los más jóvenes, no se sienten cómodas con anteojos para leer porque comprometen su visión a media distancia. Se quejan de que “sus lentes son demasiado fuertes” ya que necesitan acercar los objetos para enfocarlos. Para algunos es costumbre prescribir la adición de corrección de la visión de cerca en la parte inferior de los lentes con base en una distancia de 30 cm entre los ojos del lector y un libro. Si las gafas solo se usaran para leer libros, estaría bien; sin embargo, hoy en día, las principales actividades de corta distancia de las personas comprenden teléfonos celulares y pantallas de computador, que se encuentran aproximadamente a 40 cm de distancia de los ojos de las personas. Así, el profesional o bien explica la finalidad de añadir un foco de 30 cm de distancia a las gafas de los pacientes o bien reducen la fórmula -principalmente en el caso de personas jóvenes que todavía tienen versatilidad de enfoque- o prescriben lentes ocupacionales, que permiten enfocar imágenes tanto de cerca como de media distancia.
Entonces, se debe calcular la distancia a la que los pacientes prefieren colocar su material de lectura cuando se prescriben lentes correctivos para leer libros. En general, las personas altas, que tienen brazos largos, se sienten más cómodas cuando el libro a leer está colocado a mayor distancia que el “convencional” de 30 cm.

Las gafas deben ser personalizadas, tener en cuenta las necesidades y características de cada paciente.
Características de la actividad profesional: hay que considerar la distancia y la dinámica del foco de visión deseado por cada paciente.

En los casos de presbicia:
• Si trabaja en computador: hacer caso de la distancia de las personas a la pantalla;
• Si alterna computador/libro: se deben considerar lentes ocupacionales;
• Si es odontólogo: tener en cuenta el enfoque a corta/muy corta distancia (boca del paciente) y media distancia (banco de instrumentos). Se pueden recomendar lentes ocupacionales;
• Músicos: se debe considerar la posición de la partitura;
• Docentes: tener en cuenta la visión a corta distancia (pizarra) y a larga distancia (estudiantes). Los lentes progresivos pueden ser recomendados en présbitas;
• Controladores: se deben considerar lentes progresivos, aunque pueden comprometer la visión lateral (espejos laterales). Los lentes fabricados exclusivamente para la visión a larga distancia pueden limitar la visión del conductor al tablero del automóvil;
• Relojeros: debe definirse su distancia de trabajo, que en general es más cercana que la distancia convencional.

Dificultades a las que se enfrentan los pacientes que utilizan lentes a la hora de utilizar el ordenador:
Recetar lentes progresivos para pacientes con presbicia, cuyo monitor del computador está colocado en línea de visión paralela al suelo, requiere un movimiento de la cabeza con elevación del mentón para permitir distancias cortas de lectura utilizando la parte inferior del lente. En tales casos, se debe indicar a los pacientes que bajen la altura del monitor entre 10 y 15 cm para que puedan leer correctamente en una posición más natural, sin forzar los músculos cervicales. Si los pacientes no pueden cambiar de puesto de trabajo, se pueden prescribir lentes monofocales de media distancia o lentes ocupacionales.

Si se hace un gran cambio de dioptrías en comparación con los lentes correctivos anteriores: aunque la actualización de la corrección óptica puede proporcionar una mejor visión que el método de corrección anterior, los cambios superiores a 1 dioptría a menudo “confunden el cerebro de los pacientes” y requieren cierto tiempo de adaptación, principalmente en las personas mayores. Los pacientes deben ser advertidos previamente sobre esta condición. Se debe prestar especial atención a los casos de astigmatismo cuando se trata de cambios en la potencia y el eje del cilindro. Deben evitarse los cambios en el eje del cilindro, principalmente en pacientes de edad avanzada. En caso de aumento de la miopía, se debe informar a los pacientes con presbicia que su visión de corta distancia puede disminuir con los nuevos lentes.

Fórmula baja y lentes innecesarios: pagar por anteojos que no se van a utilizar es también motivo de insatisfacción de los pacientes.

Anisometropía: la tolerancia de los pacientes a las gafas es relativa; por lo tanto, deben probar en la montura de prueba y después mirar en el consultorio para estimar su grado de tolerancia a este método de corrección. Los pacientes pseudofáquicos en general toleran una mayor diferencia de dioptrías.
Espasmo de acomodación: es necesario prestar especial atención a los miopes jóvenes que presentan cefalea frontal con los esfuerzos visuales. El examen refractivo estático puede indicar hipermetropía enmascarada por espasmo de acomodación.
Hipermetropía hipocorregida con lentes progresivos: en estos casos, las personas tienden a levantar el mentón para acceder a la corrección mayor disponible en la parte inferior del lente. Esta condición puede conducir a una posición viciosa de la cabeza, así como a dolor en la columna cervical.

La hipocorrección de la hipermetropía y la hipercorrección de la miopía son errores comunes. Ambos casos requieren un mayor esfuerzo acomodativo para posibilitar la visión a corta distancia y conducir a la astenopia.

Sensibilidad al contraste: no se debe creer que la agudeza visual medida en el consultorio con base en la Tabla de Snellen refleja la realidad visual de la vida diaria de los pacientes. La tabla Snellen con contraste máximo (letras negras sobre fondo blanco) no tiene la misma escala visual que el mundo real. Por lo tanto, las personas que presentan una agudeza visual de 20/20 en el consultorio médico pueden tener dificultades para ver un automóvil plateado en contraste con el asfalto gris, o incluso para ver un agujero en la acera por la noche. Por lo tanto, los profesionales no deben cuestionar la veracidad de eventuales quejas de que los anteojos recetados, que brindaban una agudeza visual de 20/20 en el consultorio, no son suficientes para satisfacer las necesidades diarias de los pacientes. ¡La visión del mundo real tiene una escala diferente!

Esta dificultad se puede evidenciar mediante mediciones de agudeza visual basadas en tablas de sensibilidad de contraste como ETDRS, que se usa ampliamente en la investigación clínica. En estos casos, se deben buscar las causas orgánicas probables de la disminución visual al contraste como cataratas y opacidad corneal.

Tipos de lentes correctivos: los lentes progresivos tienden a distorsionar la visión lateral de las personas y restringen la calidad de su visión periférica debido a las características físicas. Los usuarios estos lentes pueden tener dificultades para conducir y subir escaleras, hecho que puede generar quejas si no se les explica previamente esta condición.

Aberración esférica: los lentes asféricos son ideales para dioptrías altas, principalmente para hipermetropía, ya que minimizan la aberración esférica de los lentes tradicionales y de la córnea. Se adopta el mismo razonamiento para los lentes intraoculares (LIO), ya que los lentes asféricos proporcionan una mejor agudeza visual de lejos en condiciones de poca luz. Sucede porque la midriasis pupilar permite que la mayor cantidad de luz que incide en la periferia corneal (región que presenta mayor aberración esférica) entre en el ojo.

Distancia nasopupilar: las prescripciones de anteojos deben proporcionar la distancia nasopupilar (NDP) de los pacientes, tanto para la visión de lejos como de cerca, para permitir la medición de la convergencia ocular. El proceso de fabricación de la mayoría de los lentes progresivos adopta una convergencia de 2,5 mm para ambos ojos. Si este valor cumple con el valor de convergencia ocular de los pacientes, estarán utilizando los lentes adecuados capaces de hacer coincidir sus ejes visuales de corta distancia con el centro del área de visión de corta distancia de los lentes. De lo contrario, siempre que las diferencias de convergencia de los ojos sean mayores o menores de 2,5 mm, el eje visual de corta distancia no pasa por el centro del área de visión de corta distancia de las lentes. En consecuencia, los individuos utilizan los lados de esa zona, que no tienen la misma calidad óptica y provoca oscilaciones entre imágenes nítidas y ligeramente turbias en su visión de corta distancia.
En estos casos, los profesionales deben sumar esta diferencia al NPD de visión de corta distancia e indicar que la cruz que marca la visión de lejos en la lente no debe colocarse delante de la pupila. De hecho, debe colocarse mayoritariamente en posición temporal o nasal dependiendo de si la diferencia de convergencia de los ojos es mayor o menor de 2,5 mm.
Es importante medir la convergencia ocular incluso en pacientes sin presbicia. Los casos de anisometropía requieren que los profesionales guíen el montaje de lentes monofocales colocando el centro óptico en el NDP de visión de corta distancia para aumentar la comodidad binocular de los pacientes y evitar la anisoforia, que se siente principalmente en la visión de corta distancia.

A partir de datos definidos en las prescripciones de los profesionales, los asesores pueden realizar su trabajo, que consiste en orientar la elección de la montura y en tomar medidas anatómicas que juegan un papel decisivo en la buena adaptación de los usuarios.

La tercera etapa comprende la producción de lentes y su montaje en la montura. Los principales problemas que se observan a menudo en estas etapas técnicas son:

Forma de la montura: la elección de la montura de los pacientes debe tener en cuenta la distancia de vértice correcta: va de 8 mm a 18 mm, en promedio, dependiendo de la anatomía facial de los pacientes y de la montura seleccionada. Cuanto mayor es la ametropía, más sensible se vuelve este parámetro. Una diferencia de 4 mm puede generar un cambio de 0.26 D en una corrección de +8.00D. Este factor explica el hábito de los pacientes de acercarse o quitarse los anteojos para mejorar la AV. Este razonamiento también es útil a la hora de interpretar las quejas de los pacientes sobre sus gafas -ya sean nuevas o con tiempo de uso-, ya que pueden presentar hipo o sobrecorrección de la refracción.
También debe tener en cuenta el ángulo pantoscópico: es el ángulo que forman las gafas con la línea vertical de la cara y se observa si se pone el paciente de perfil. Se trata de uno de los parámetros a tener en cuenta sobre todo a la hora de utilizar lentes progresivos u ocupacionales. Las monturas de gafas sin inclinación son una fuente frecuente de quejas de los pacientes que usan lentes progresivos.

Otro tipo de problemas se presentan con los lentes curvos, que se utilizan mucho en las monturas de gafas deportivas, porque no permiten la corrección del astigmatismo con dioptrías altas.

Algunos tipos de armazones pueden limitar el área de visión de corta distancia de los lentes progresivos y causar molestias a los pacientes.

Unas monturas demasiado flexibles pueden hacer oscilar el eje y cambiar la calidad de visión de los lentes monofocales con cilindro, mayor de 2 D.

Errores de fabricación de lentes: medir la altura pupilar de los pacientes es un paso importante en el proceso de trabajo de los ópticos; esta medida es fundamental para permitir el uso adecuado de los lentes progresivos, que es la principal causa de quejas de los usuarios.

Los lentes progresivos tienen un prisma de base inferior en la parte inferior debido al cambio de potencia. Sin embargo, no es un problema, siempre que estos prismas estén equilibrados y presenten el mismo valor en ambos ojos. En caso de desequilibrio prismático entre los dos ojos, los pacientes que utilizan estos lentes pueden quejarse de su visión a corta distancia debido a que produce cansancio. Así, si los pacientes se quejan de su falta de adaptación a las gafas progresivas, si el grado de estos lentes es conforme a la prescripción y si el montaje de los lentes es correcto, es necesario comprobar el prisma inducido en ambos ojos. Todos los fabricantes determinan un punto simétrico en ambos ojos para permitir esta verificación.

Quejas asociadas con el prisma base superior inducido comprenden:

• El suelo frente a las personas parece convexo;
• Las personas se sienten como si estuvieran en una colina;
• Los objetos verticales parecen más pequeños de lo que son;
• Los individuos se sienten como si estuvieran bajando una montaña; y
• El grosor de la lente aumenta el tamaño de las imágenes y el peso de los anteojos.
  Quejas del prisma inducido base inferior:
• El suelo frente a las personas parece cóncavo;
• Las personas sienten que están en una depresión;
• Los objetos verticales parecen más grandes de lo que son; y
• Las personas se sienten como si estuvieran subiendo una montaña.
  Imágenes fantasmas: pueden resultar de reflejos en lentes sin tratar, principalmente en los de alto índice. La luz que pasa a través de los lentes se refleja en la superficie delantera y trasera del lente, lo que da como resultado imágenes duplicadas.
  El revestimiento antirreflectante puede minimizar las imágenes fantasmas y ayudar a los pacientes que tienen problemas visuales cuando conducen de noche.

Cómo tratar con pacientes insatisfechos con sus anteojos:

• ¡Escuchar más que hablar!
• Mostrar interés y capacidad para resolver problemas
• Analizar las quejas de los pacientes
• Revisar los anteojos (grado, distancia interpupilar y altura del centro óptico)
• Repetir el examen, comenzando con la anamnesis, si es necesario, y hablar con el laboratorio.

Adaptado de: Kara-Junior N. et al., Insatisfação com as lentes corretoras oculares Rev Bras Oftalmol. 2020; 79 (6): 416-9
https://www.scielo.br/j/rbof/a/wThZg7CfcXrndcRM4Yj7yWc/?format=pdf&lang=en