Restauración visual con lentes esclerales Free-Form en queratocono avanzado y distrofia corneal estromal

Edward Carmona OD, MSc, NCLE-AC, FSLS

Introducción

El queratocono avanzado constituye una de las patologías ectásicas más complejas dentro de la práctica clínica de la contactología especializada y la rehabilitación visual. En estadios avanzados, la enfermedad se caracteriza por adelgazamiento corneal severo, irregularidad extrema de la superficie anterior y posterior, incremento significativo de aberraciones ópticas de alto orden y deterioro profundo de la calidad óptica retiniana. Estas alteraciones suelen hacer ineficaces o intolerables las gafas convencionales y los lentes rígidos gas‑permeables corneales, conduciendo a una pérdida visual funcional marcada.

La situación clínica se torna aún más desafiante cuando el queratocono coexiste con una distrofia corneal estromal. Las distrofias estromales, de acuerdo con la clasificación IC3D, se asocian a depósitos y opacidades difusas que generan dispersión lumínica, reducción de la sensibilidad al contraste y aumento del deslumbramiento, afectando la visión incluso cuando la agudeza visual medida parece relativamente conservada. En este contexto, la limitación visual no depende exclusivamente de la irregularidad corneal, sino también de la alteración estructural del estroma.

Tradicionalmente, estos pacientes han sido considerados candidatos a procedimientos quirúrgicos como la queratoplastia lamelar anterior profunda o la queratoplastia penetrante. Sin embargo, las cirugías corneales conllevan riesgos inherentes, requieren seguimiento a largo plazo y no siempre garantizan una rehabilitación visual inmediata. Por ello, las estrategias no quirúrgicas basadas en lentes de contacto especializados han adquirido un papel central.

Los lentes esclerales representan actualmente una de las herramientas más eficaces para la rehabilitación visual en patologías corneales complejas. Al apoyarse sobre la esclera y generar un reservorio de fluido entre el lente y la córnea, permiten neutralizar la irregularidad corneal, mejorar la calidad óptica y proteger la superficie ocular. La incorporación de tecnología Free‑Form ha permitido un nivel de personalización sin precedentes, optimizando la alineación escleral por cuadrantes, el clearance limbar y la fisiología corneal.

Descripción del caso clínico

Paciente masculino de 62 años de edad con antecedente de queratocono bilateral diagnosticado hace más de 30 años, remitido para evaluación con lentes de contacto especiales debido a deterioro visual progresivo severo. El paciente se desempeñaba laboralmente en labores de mantenimiento escolar, actividad que exige adecuada percepción espacial, movilidad segura y reconocimiento de obstáculos. Refirió dificultad creciente para realizar sus actividades diarias, con impacto significativo en su autonomía y desempeño laboral. Familiares manifestaron preocupación por su seguridad, sugiriendo incluso la suspensión de su actividad laboral.

La agudeza visual sin corrección era de cuenta dedos a 2 metros en ambos ojos. La refracción manifiesta no fue confiable debido a la irregularidad extrema y a la pobre calidad de imagen retiniana. Los estudios de topografía y tomografía corneal no lograron generar lecturas queratométricas reproducibles, como consecuencia de la irregularidad marcada y de la opacidad estromal difusa.

La biomicroscopía reveló opacidades estromales gris blanquecinas difusas de limbo a limbo en ambos ojos, acompañadas de haze estromal generalizado y adelgazamiento corneal severo, predominante en regiones paracentrales e inferiores. No se evidenciaron defectos epiteliales ni signos de inflamación activa. La paquimetría confirmó adelgazamiento crítico bilateral, compatible con ectasia avanzada asociada a compromiso estromal. (Ver Figura 1)

Figura. Hallazgos en biomicroscopía.

Manejo clínico y adaptación del lente

Dada la complejidad del cuadro y la naturaleza multifactorial de la pérdida visual, se decidió implementar una estrategia de rehabilitación visual no quirúrgica mediante lentes esclerales Free‑Form personalizados. Los objetivos principales del manejo fueron restaurar la visión funcional, preservar la salud corneal a largo plazo y maximizar la comodidad y estabilidad del lente.

La adaptación priorizó un vault corneal completo sin contacto apical, un clearance limbar homogéneo con el fin de proteger la región de células madre limbares, y una alineación escleral específica por cuadrantes para compensar la asimetría escleral. La tecnología Free‑Form permitió modificar con precisión la profundidad sagital, el perfil periférico y las zonas de apoyo escleral, minimizando áreas de compresión localizada. (Ver Figura 2).

Figura 2. Adaptación el lente de contacto escleral.

Se seleccionó material de alto Dk para reducir el riesgo de hipoxia corneal, particularmente relevante en un contexto de estroma comprometido y adelgazamiento avanzado. El espesor del lente y el reservorio lagrimal fueron cuidadosamente optimizados para equilibrar rendimiento óptico y seguridad fisiológica. Se realizó sobre‑refracción para afinar el error refractivo residual y ajustar los parámetros finales del lente.

Resultados y seguimiento

Las siguientes tablas sintetizan los hallazgos clínicos del caso, los parámetros de adaptación del lente y la evidencia científica que respalda el abordaje terapéutico adoptado.

Tabla 1. Agudeza visual y desempeño funcional

Tabla 2. Hallazgos clínicos corneales basales

Tabla 3. Parámetros específicos del lente escleral Free‑Form utilizados en el caso

Tabla 4. Evidencia científica que respalda la decisión clínica (síntesis aplicada)

Con los lentes esclerales Free‑Form definitivos, la mejor agudeza visual corregida alcanzó 20/60 en ambos ojos. Si bien no se logró una visión normal, esta mejoría representó un cambio clínicamente significativo y funcionalmente relevante en comparación con la condición basal. 
El paciente refirió mejoría notable en la percepción del contraste, disminución del deslumbramiento y mayor estabilidad visual. Desde el punto de vista funcional, recuperó confianza para realizar sus actividades diarias y pudo continuar desempeñando su labor con mayor seguridad.

Durante los controles de seguimiento no se evidenciaron signos de edema corneal, compromiso epitelial ni congestión limbar. El ajuste del lente se mantuvo estable y el paciente demostró adecuada adherencia a las indicaciones de uso y mantenimiento. Se estableció un plan de seguimiento periódico para monitorizar la fisiología corneal a largo plazo.

Discusión clínica

La rehabilitación visual en pacientes con queratocono avanzado asociado a distrofia corneal estromal representa un desafío clínico significativo debido a la coexistencia de múltiples mecanismos de deterioro visual. En estos casos, la disminución de la agudeza visual no se explica únicamente por la presencia de astigmatismo irregular, sino también por el aumento de aberraciones ópticas de alto orden, la dispersión lumínica inducida por opacidades estromales y la reducción de la sensibilidad al contraste.

Diversos estudios han demostrado que, en el queratocono avanzado, las aberraciones de alto orden —particularmente coma y aberraciones esféricas— contribuyen de manera sustancial a la degradación de la calidad visual, incluso cuando la agudeza visual de alto contraste parece aceptable. La presencia concomitante de opacidades estromales incrementa el fenómeno de light scatter intraocular, lo que explica la pobre visión funcional reportada por muchos pacientes, especialmente en condiciones mesópicas y fotópicas con deslumbramiento.

Los lentes esclerales han demostrado ser altamente eficaces en este contexto al crear una superficie óptica regularizada sobre un reservorio lagrimal que neutraliza la irregularidad corneal anterior. Estudios clínicos han evidenciado mejoras significativas no solo en la agudeza visual, sino también en la sensibilidad al contraste y en parámetros de calidad de vida relacionados con la visión. Este efecto resulta particularmente relevante en pacientes con compromiso estromal, donde la reducción del scatter corneal contribuye a una percepción visual más estable.

Desde el punto de vista fisiológico, el uso de lentes esclerales en córneas adelgazadas y con patología estromal exige un cuidadoso balance entre rendimiento óptico y seguridad corneal. En este caso, el sistema lente–reservorio se diseñó de manera conservadora y basada en evidencia: material con Dk 180, espesor central de 260 µm y un vault central de 130 µm. De acuerdo con los modelos de oxigenación de Holden–Mertz y las simulaciones de resistores en serie descritas por Michaud, esta combinación se sitúa dentro de rangos considerados fisiológicamente seguros para uso diurno, minimizando el riesgo de edema corneal clínicamente significativo. La literatura ha señalado que el riesgo de hipoxia corneal se relaciona con el espesor del lente, la profundidad del reservorio lagrimal y el coeficiente de permeabilidad al oxígeno del material. En el presente caso, la selección de material de alto Dk y la optimización del vault y del clearance limbar se alinean con las recomendaciones actuales para minimizar cambios hipóxicos, tales como edema estromal o alteraciones epiteliales.

La tecnología Free‑Form aporta una ventaja adicional al permitir una adaptación altamente personalizada en escleras asimétricas, situación frecuente en pacientes con ectasias avanzadas. La alineación escleral por cuadrantes reduce la compresión localizada, mejora la estabilidad del lente y favorece una distribución más homogénea de las fuerzas mecánicas sobre la superficie ocular. Esta personalización ha sido asociada con mayor comodidad, mayor tiempo de porte y menor incidencia de complicaciones mecánicas.

Desde una perspectiva terapéutica global, la rehabilitación exitosa mediante lentes esclerales puede retrasar, e incluso evitar, la indicación de queratoplastia en pacientes seleccionados. Dado que los procedimientos quirúrgicos conllevan riesgos de rechazo, astigmatismo postoperatorio irregular y dependencia prolongada de lentes de contacto, la opción escleral se consolida como una estrategia conservadora basada en evidencia.

En conjunto, este caso respalda el papel de los lentes esclerales Free‑Form como una herramienta fundamental dentro del algoritmo de manejo del queratocono avanzado complicado con distrofia estromal, integrando principios ópticos, fisiológicos y funcionales sustentados por la literatura científica. (Ver Figura 3).

Figura 3. Evaluación con biomicroscopía del lente escleral Free Form en posición.

Conclusión

Los lentes esclerales Free‑Form constituyen una alternativa no quirúrgica segura, eficaz y científicamente sustentada para la restauración de la visión funcional en pacientes con queratocono avanzado asociado a distrofia corneal estromal. Su uso debe considerarse una estrategia terapéutica de primera línea en casos de enfermedad corneal compleja, cuando las opciones ópticas convencionales han fracasado.

Referencias

1.      Krachmer JH, Feder RS, Belin MW. Keratoconus and related noninflammatory corneal thinning disorders. Survey of Ophthalmology.

2.      Weiss JS, Møller HU, Aldave AJ, et al. IC3D classification of corneal dystrophies—Edition 2. Cornea.

3.      Pullum KW, Buckley RJ. A study of 530 patients referred for scleral lens assessment. Cornea.

4.      van der Worp E. A guide to scleral lens fitting. Contact Lens Spectrum.

5.      Barnett M, Mannis MJ. Contact lenses in the management of keratoconus. Eye & Contact Lens.

6.      Vincent SJ, Alonso‑Caneiro D, Collins MJ. Hypoxic corneal changes with scleral lenses. Eye & Contact Lens.

7.      Walker MK, et al. Complications and fitting challenges associated with scleral contact lenses. Eye & Contact Lens.