La estimación y el manejo del error refractivo en la población infantil es de singular importancia por su estrecha relación con la capacidad de resolución, la binocularidad, la motricidad, el lenguaje, el aprendizaje y el desarrollo afectivo y social.
La evaluación visual en infantes debe ser muy objetiva dada la susceptibilidad a confusiones asociadas al lenguaje y el efecto de distractores.1
En menores de 5 años de edad, el estado refractivo se puede explorar por métodos tan simples como la queratoscopía y retinoscopía estática o tan complejos como sistemas tecnificados de autorrefracción; aunque la refracción ciclopléjica es considerada por muchos como el estándar de oro, otros prefieren abordar la situación desde una perspectiva más integral a través de la retinoscopía cercana de Mohindra o las retinoscopías dinámicas entre las que figuran los métodos de fotorrefracción, cromorefracción, retinoscopía cognoscitiva, retinoscopía de punto de estrés, entre otras.1,2
El Dr. William Wells (1811) introdujo la cicloplejia en el campo de la refracción al observar que sujetos con úlcera corneal tratados con atropina presentaban falla acomodativa además de midriasis inducida; él documentó el caso de una persona cuya amplitud acomodativa se reducía de 7.00 a solo 1.00 dioptría 15 minutos después de la instilación y tardó cinco días en restablecerse. Al cabo del tiempo, se convirtió en el procedimiento de elección en casos de hipermetropía alta y endotropias de origen acomodativo. Sin embargo, es un método estresante y no siempre deseable; la instilación afecta el estado de ánimo del niño, le puede
recordar experiencias previas desagradables, que al momento se traducen en menor cooperación de su parte y dificulta visitas posteriores. Por otro lado, existe el riesgo de efectos oculares adversos como la disminución temporal de la agudeza visual, diplopia, fotofobia, reacciones de hipersensibilidad, dermatitis palpebral o queratitis además de reacciones adversas sistémicas como rash cutáneo, irritabilidad o hasta taquicardia y alucinaciones.3
Diversos autores discuten la correlación entre retinoscopía cercana y cicloplejia; Mohindra y Molinari (1979) no reportaron diferencias significativas en niños de 3-7 años de edad; Borghi y Rouse (1985) encontraron resultados semejantes con ambos métodos en diferentes grupos de edad; Wesson, Mann y Bray (1990) cuestionan la validez de la retinoscopía cercana como método de control de la actividad acomodativa; en estudios más recientes, Queirós y González (2007) no encontraron diferencias significativas al realizar autorrefracción por el método de cicloplejia y miopización contralateral -fogging-.4
En otro estudio, con datos de biometría ultrasonográfica del cristalino, Kee et al, concluyen que el método de fogging no puede remplazar a la cicloplejia al haber encontrado diferencias significativas tanto de longitud axial como de amplitud acomodativa por ambos métodos; sin embargo, el estudio se condujo en sujetos miopes de 18 a 24 años de edad -que ya han iniciado un proceso de pérdida gradual de la acomodación-, el poder de la lente miopizadora empleada fue apenas del valor del máximo positivo y la amplitud acomodativa se evaluó por Push-up, un procedimiento que, según Adrian Glasser (2010), sobrestima el valor real de acomodación hasta en 5.00 dioptrías.5
Según Susan J. Leat -Waterloo School of Optometry and Vision Science- con procedimientos menos invasivos se obtienen buenos resultados a bajo costo y en corto tiempo, desarrollando gran destreza manual, creatividad, sensibilidad y habilidad para conducir al paciente a un estado relativo de relajación. Desaconseja el uso del foróptero, bata blanca y distancias de trabajo mayores a 3 metros; en cambio, recomienda neutralizar usando regla esquiascópica o lentes esféricas sueltas. Sugiere el método de fogging con valores altos de entre 3.00 hasta 6.00 D, ajustando el valor en hipermetropía alta; o bien, trabajar en condiciones escotópicas -reducir gradualmente la iluminación y el tono de voz a manera de juego- haciendo una combinación entre el método de Mohindra y cruz retinoscópica; los lentes esféricos se sujetan entre los dedos pulgar y meñique, mientras los otros tres dedos funcionan simultáneamente como oclusor, concentrándose siempre en las sombras directas sobre la presencia de sombras inversas acompañadas de constricción pupilar momentánea.3
La refracción subjetiva en menores de 5 años suele tener poco valor, pero planteando las preguntas con cautela, las respuestas conducirán fácilmente al resultado deseado. La agudeza visual se emplea a cada instante como testigo del estado refractivo y de la veracidad de las respuestas del niño -el método de New York Lighthouse Flash Cards Test elimina la interacción de contornos, sus figuras son de fácil reconocimiento, permite mayor concentración sobre el optotipo y es relativamente sencillo identificar el límite de resolución, aunque con las desventajas de posibles falsos positivos y que su aplicación puede requerir ayuda.3
Partiendo de la refracción colocada en gafa de prueba, se balancea el valor esférico con la agudeza visual, el eje del cilindro se coloca arbitrariamente a 90 grados del eje determinado y se involucra al niño permitiéndole que ajuste el eje manualmente moviendo el tornillo de la gafa de prueba con sus manos hasta hacerlo coincidir con la posición que le brinda mayor claridad de la imagen, de manera semejante a cómo se sintonizaría una estación de radio. De esta forma, el niño afinaría su propio eje, si la respuesta es consistente al menos en tres ocasiones, se procede a aumentar o reducir el poder cilíndrico en función de la agudeza alcanzada. Por último, se busca aumentar el valor esférico positivo binocularmente.
Es de vital importancia mantener una relación estrecha con el paciente. Cuando se trabaja con niños en consulta es aconsejable ser un niño más en escena, el niño líder al que los demás siguen, viviendo nuestro niño interno.
REFERENCIAS
1. Moore BD. Eye Care for Infants and Young Children [Internet]. Butterworth-Heinemann; 1997. Available from: https://books.google.com.mx/ books?id=glRQAQAAIAAJ
2. Rosner J, Rosner J. Pediatric optometry [Internet]. Butterworths Tolley Limited; 1990. Available from: https://books.google.com.mx/ books?id=XI9sAAAAMAAJ
3. Leat SJ, Shute RH, Westall CA. Assessing Children’s Vision: A Handbook [Internet]. Butterworth; 1999. Available from: https://books.google.com.mx/ books?id=p4FsAAAAMAAJ
4. Queirós A, González-Méijome J, Jorge J. Influence of fogging lenses and cycloplegia on openfield automatic refraction. Ophthalmic Physiol Opt. 2008;28(4):387–92.
5. Kee CS, Do TCW, Lai RYK, Wong G, Lam AKC. Could a cycloplegic agent be replaced by a fogging or a corrective lens in the biometric measurement of the crystalline lens? Ophthalmic Physiol Opt. 1998;18(6):521–6. REFRACCIÓN F
