Reflexiones sobre retinopatía diabética

La principal complicación microvascular ocular de la diabetes mellitus es la retinopatía diabética (RD), un problema de salud global que afecta aproximadamente146 millones de personas, de las cuales 3 millones sufren de deficiencia visual moderada o grave. Esta condición se ha convertido en una de las principales causas de discapacidad visual y ceguera. Se proyecta un aumento significativo en la prevalencia global: en comparación con los 103 millones de casos estimados para 2020, se espera que para 2030 haya alrededor de 130 millones, y para 2045 se prevé un total de 161 millones. Estas cifras están directamente relacionadas con la esperanza de vida humana actual. (1)(2)

Es importante destacar que tres de cada cuatro personas con diabetes desarrollan RD después de 15 años. La salud del afectado no debe desligarse de los hallazgos oculares, ya que la RD se convierte en un factor predictivo relevante. Por ejemplo, la RD está significativamente asociada con el riesgo futuro de padecer un ataque cerebrovascular, un infarto coronario y una infección cardíaca. Estos hallazgos llevan a examinar brevemente la historia natural de la enfermedad, centrándose en la RD en sí misma. (1)(2)

La historia natural de la RD abarca desde anomalías leves como la hiperpermeabilidad vascular, hasta alteraciones moderadas y graves como la RD no proliferativa, que involucra la fuga o pérdida progresiva de capilares retinianos, que resulta en isquemia retiniana. Además, se incluye la RD proliferativa, caracterizada por el desarrollo de nuevos vasos en el disco óptico y la retina, así como la formación de tejido fibroso, hemorragia vítrea y desprendimientos de retina traccionales. Estas lesiones, predominante resultado del daño microvascular retiniano, también están asociadas con una disfunción neural significativa de la retina, denominada “neurodegeneración de la retina diabética” que a menudo ocurre junto con o precede al desarrollo de anomalías vasculares. Este fenómeno se atribuye principalmente al estrés oxidativo generado por la hiperglucemia. (2)(3)

Como profesionales de la atención primaria en salud, es indispensable identificar factores de riesgo para la aparición de RD. Estos incluyen: control glucémico subóptimo, hipertensión, dislipidemia, la duración de la diabetes, factores genéticos, niveles elevados de HbA1c, tabaquismo y un índice de masa corporal más alto. (2)(3)

En este contexto, se destaca la importancia de la prevención para evitar los conocidos efectos devastadores en la visión asociados con la RD, que pueden llevar a la discapacidad visual y ceguera. Estudios clínicos han demostrado que un control glucémico intensivo puede reducir en el riesgo de RD en un 20 %, y el manejo adecuado de la hipertensión también pude reducir el riesgo de progresión de la RD. En cuanto al tamizaje, tanto el Consejo Internacional de Oftalmología (ICO) como la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) sugieren pautas específicas: 1. Para los pacientes con diabetes tipo 2, el primer examen ocular debe iniciarse una vez que se confirma el diagnóstico. (2). Para diabetes tipo 1 hasta 5 años después del inicio de la diabetes. En aspectos indispensables, la valoración de agudeza visual y de retina por personal capacitado son primordiales. Sin embargo, las necesidades de cobertura y apoyo en el diagnóstico oportuno han hecho que salga en escena la inteligencia artificial. Lo anterior optimizará la atención, el diagnóstico, los costos para el sistema de salud, y el impacto en la población. (1)(2)(3)(4)(5)

Con lo anterior, es fundamental resaltar la importancia de la evaluación funcional visual del paciente, que incluye la implementación de pruebas de sensibilidad al contraste en todos pacientes diabéticos. Estas pruebas han demostrado ser más sensibles para detectar cambios retinianos tempranos, ya que se pueden identificar daños en la retina antes de que aparezcan los síntomas vasculares asociados. Además, se recomienda la realización de pruebas de visión cromática, porque se ha observado que la discromatopsia puede ser un signo precoz de retinopatía, antes de que esta sea clínicamente evidente. (1)(2)(3)(4)(5)

Los mecanismos de prevención y atención para pacientes con RD están intrínsecamente vinculados a las políticas públicas de salud, las cuales son fundamentales para gestionar la diabetes y sus complicaciones en la salud humana. En Latinoamérica, por ejemplo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta que 62 millones de personas viven con Diabetes Mellitus tipo 2, lo que destaca la urgencia de una regulación más estricta en materia de salud. (6)

Tomando como ejemplo a Colombia, se han logrado avances significativos como el desarrollo de modelos integrales de atención para diabetes y la implementación de programas específicos para el control de la enfermedad y el riesgo cardiovascular y cerebrovascular asociado. Además, se reconoce la importancia de detectar precozmente a estos pacientes, y algunos proveedores de servicios de salud han avanzado en las capacidades para coordinar el flujo de pacientes dentro de la red de atención. (7)

Sin embargo, también se enfrentan desafíos significativos, no solo en Colombia sino también en toda Latinoamérica, tales como la fragmentación del sistema de salud, la brecha para lograr un manejo interdisciplinario e integral, una baja tasa de detección, la falta de educación y apoyo para el autocuidado, la insuficiente supervisión de los indicadores de resultados, la falta de medición de la efectividad de los programas de manejo del riesgo, la necesidad de agrupar a los pacientes con riesgo cardio-cerebro-vascular, un seguimiento más riguroso, la falta de atención a los factores psicosociales que son fundamentales para el logro de los objetivos del tratamiento, la necesidad de fortalecer las redes entre pares para promover el cuidado, la importancia del apoyo con recursos comunitarios para lograr mejores resultados y garantizar la adherencia a los tratamientos, así como la necesidad de crear espacios que permitan una mayor participación y escucha de los pacientes, entre otros aspectos relevantes. (7)

Como se observa, existen numerosos desafíos que deben abordarse en términos del modelo de atención integral en salud que requiere el paciente diabético y con RD. El papel de los profesionales de la salud visual es preponderante en este modelo, así como la responsabilidad de involucrarse aún más en la gestión-prevención-atención-seguimiento de los pacientes.