La atención integral en glaucoma se ha convertido en una necesidad apremiante para los sistemas de salud de los países, debido a que ocupa el segundo lugar entre las causas de ceguera. Este grupo de neuropatías de orden progresivo, que destruye de manera irreversible las células ganglionares de la retina afecta entre el 3 % y 4 % de la población mundial. No obstante, se ha establecido que, además de la gravedad del glaucoma, otras patologías oculares pueden coexistir con esta alteración.
En este contexto, se ha documentado que la enfermedad de superficie ocular (ESO) es una de las comorbilidades más frecuentes, con una incidencia alarmante de hasta el 51 %, de los cuales el 21 % corresponde a casos severos. La gravedad de esta situación es tal que se han identificado trastornos en córnea, conjuntiva, párpados y glándulas lagrimales, lo que da lugar a afecciones como el ojo seco, blefaritis y disfunción de las glándulas de Meibomio.
A esta problemática, se suma la falta de consenso sobre el manejo integral de la ESO y la inflamación de la superficie ocular (ISO) en pacientes con glaucoma. Ante esta necesidad, surgió la iniciativa del “Club Educativo de Superficie Ocular y Glaucoma (ECOS-G)”, un grupo formado por más de 100 expertos en glaucoma y superficie ocular, creado en octubre de 2015, gracias al trabajo de sus fundadores: tres fundadores y presidentes (Profesores. Christophe Baudouin, John Thygesen y José Benitez del Castillo).
En este marco, se llevó a cabo un estudio de consenso que utilizó una metodología utilizada en la investigación que involucró un proceso cuasi-Delphi, estructurada en tres etapas: en primer lugar, el análisis de brechas, mediante una búsqueda rigurosa de la literatura científica reciente, validada por un comité directivo. Este análisis tuvo como objetivo identificar los vacíos del conocimiento que motivaron la necesidad del consenso. Posteriormente, se realizó una encuesta en línea dirigida a un grupo de 54 expertos en glaucoma y enfermedad de la superficie ocular, que abarcó áreas como diagnóstico, tratamiento, causas, e impacto de la ESO-ISO en el manejo del glaucoma. Finalmente, se procedió a una votación y un proceso de consenso, en el cual los resultados de la encuesta fueron analizados y se generaron recomendaciones clínicas preliminares.
Recomendaciones finales
El proceso de consenso generó 24 recomendaciones finales (R) agrupadas en las siguientes categorías:
Diagnóstico de la ESO en pacientes con glaucoma
R1. El grupo de trabajo considera que todos los pacientes con glaucoma deberían ser examinados en busca de signos o síntomas de ESO.
R2. La semiología para diagnosticar la ESO en pacientes con glaucoma incluye síntomas como ojos rojos, sensación de arenilla y ardor, y signos como hiperemia conjuntival, bajo BUT, enrojecimiento y/o hinchazón de los párpados, y tinción corneal positiva. También se deben considerar los resultados de cuestionarios de ojo seco como parte del diagnóstico.
Diagnóstico de la ISO en pacientes con glaucoma
R3. Los investigadores indican que la ISO juega un papel importante en el curso de la ESO en pacientes con glaucoma y debe ser monitoreada frecuentemente.
R4. Es importante buscar signos de ISO en pacientes con glaucoma, incluso si no presentan síntomas.
R5. Se recomienda monitorear de cerca los siguientes signos y síntomas para detectar tempranamente la ISO en pacientes con glaucoma y ESO: ojos rojos, sensación de ardor, ojos arenosos y sequedad; hiperemia conjuntival, tinción corneal, blefaritis y BUT disminuido. R6. El consenso afirma que la hiperemia por sí sola es insuficiente para diagnosticar la ISO y se deben investigar otros signos asociados en pacientes con glaucoma.
R7. Además de las pruebas clínicas de rutina, se aconseja la realización de pruebas adicionales para identificar la ISO, si están disponibles.
Causas de la inflamación de la superficie ocular
R8. El grupo de expertos recomienda evitar el uso de múltiples medicamentos para el glaucoma y el uso a largo plazo de tratamientos que aumenten el riesgo de ISO en pacientes con glaucoma.
R9. La selección del tratamiento para el glaucoma debe evitar el uso de medicamentos que aumenten el riesgo de ISO y ESO, como los que contienen como preservante cloruro de benzalconio (BAK), así como cualquier otro fármaco sospechoso de causar reacciones alérgicas y/o inflamatorias de la superficie ocular.
Impacto de la inflamación de la superficie ocular en el manejo del glaucoma
R10. Se exhorta que las guías clínicas incluyan recomendaciones sobre la evaluación de la salud de la superficie ocular y se implemente un manejo integral de la ISO para mejorar los resultados del glaucoma en los pacientes.
Prevención de la inflamación de la superficie ocular en el paciente con glaucoma
R11. Según los expertos, es importante prevenir el desarrollo de la ISO en pacientes con glaucoma.
R12. Se sugiere evitar el uso de tratamientos que contengan BAK para prevenir el desarrollo de ISO en pacientes con glaucoma. Si se utilizan tratamientos con BAK, deberían suspenderse antes de la cirugía, en la medida de lo posible.
R13. Los expertos proponen que la disfunción de las glándulas Meibomio y la blefaritis asociada se maneje activamente para prevenir la ISO en pacientes con glaucoma, así como en otros pacientes.
Tratamiento de la inflamación de la superficie ocular en el paciente con glaucoma
R14. Se recomienda adoptar una estrategia de sustracción para prevenir o tratar la inflamación en pacientes con glaucoma, que incluye eliminar compuestos activos responsables de reacciones alérgicas y/o tóxicas; eliminar el uso de fármacos que contengan BAK y otros conservantes; cambiar medicamentos para reducir la exposición a conservantes; descontinuar medicamentos tópicos innecesarios; y considerar la cirugía láser como la trabeculoplastia selectiva láser para reducir las formulación en gotas para disminuir la presión intraocular.
R15. Se sugiere que un enfoque combinado de sustracción-adición puede ser beneficioso para algunos pacientes con glaucoma.
R16. Se recomienda la suspensión de medicamentos tópicos sospechosos de causar reacciones alérgicas y/o inflamatorias o cambiar a opciones sin BAK, o añadir lubricantes oculares libres de preservantes si ocurre ESO-ISO durante el tratamiento del glaucoma.
R17. Los expertos sugieren considerar medicamentos sin BAK como tratamiento inicial para el glaucoma en pacientes con ESO preexistente, dependiendo de la disponibilidad y recambio.
R18. Se recomienda optimizar los medicamentos tópicos para el glaucoma, y considerar inmunomoduladores tópicos y tetraciclinas, lágrimas artificiales sin conservantes, higiene de párpados y corticosteroides tópicos como estrategias importantes para manejar la ISO.
R19. El consenso afirma que tratar la ISO puede ayudar a mejorar la adherencia y controlar la presión intraocular (PIO) en pacientes con glaucoma.
R20. El grupo de expertos afirma que, la ESO y la ISO deben ser investigadas y manejadas adecuadamente en aquellos pacientes con glaucoma que probablemente necesiten cirugía ocular.
R21. Se aconseja considerar la reducción de gotas con preservantes y gotas que contengan cualquier fármaco sospechoso de causar reacciones alérgicas y/o inflamatorias como parte de la preparación preoperatoria para reducir el riesgo de fracaso quirúrgico.
R22. Se recomienda tratar la superficie ocular con medicamentos antiinflamatorios tópicos antes de la trabeculectomía, incluyendo todas las cirugías filtrantes y cirugías formadoras de bleb o burbuja; de esta manera, puede mejorar la homeostasis de la superficie ocular y ayudar a mejorar los resultados quirúrgicos si no son posibles las estrategias preventivas y/o de sustracción.
Inflamación y las estructuras profundas del ojo
R23. Los investigadores resaltan que se requiere más investigación sobre la asociación de la ISO y la ESO con la inflamación de las estructuras oculares más profundas. Por ahora, se sugiere que tanto ESO como ISO deben ser diagnosticadas y manejadas activamente en pacientes con glaucoma para reducir la inflamación de las estructuras oculares mencionadas.
R24. Los especialistas también afirmas que se requiere más investigación sobre el uso de tratamientos que contengan BAK y otros conservantes y la inflamación de las estructuras oculares más profundas. Por lo pronto, los autores creen que el uso de tratamientos que contengan BAK y otros conservantes debería ser evitado o minimizado en el glaucoma para prevenir daños a las estructuras oculares profundas.
En conclusión, este estudio de consenso de expertos destaca la importancia de reconocer y valorar la asociación entre la ESO, ISO y el tratamiento del glaucoma. Al integrar estos aspectos en el manejo de los pacientes, se podrán optimizar las estrategias terapéuticas, logrando mejores resultados en la reducción del daño a las células ganglionares de la retina causadas por el glaucoma. Además, se enfatiza la necesidad de un enfoque integral que permita tratar adecuadamente las enfermedades de la superficie ocular derivadas del tratamiento del glaucoma. Por lo tanto, se sugiere que los profesionales de la oftalmología sigan estas recomendaciones, basadas en un análisis riguroso realizado por especialistas experimentados, para fortalecer la práctica clínica y garantizar el bienestar del paciente.
Adaptado de: 1. Messmer EM, Baudouin C, Benitez-Del-Castillo JM, Iester M, Anton A, Thygesen J, et al. Expert Consensus Recommendations for the Management of Ocular Surface Inflammation in Patients with Glaucoma. J Glaucoma. el 1 de octubre de 2024.
