El Instituto Internacional de la Miopía (IMI) se formó como resultado de la reunión en el 2015 entre la OMS (Organización Mundial de la Salud) y el BHVI (Instituto de la Visión Brien Holden). La meta del IMI es avanzar en la investigación en miopía y la educación para prevenir la ceguera en el futuro.
Uno de los productos directos del IMI son sus “White Papers” o Papeles Blancos. Estos recogen toda la investigación vigente en el tema del manejo de la miopía, lo repasan y lo convierten en artículos con referencias basadas en la evidencia. Estos artículos entonces son publicados con el propósito de que todos los proveedores de la salud visual puedan utilizarlos como referencia y guía al hacer manejo de la miopía.
El propósito de este artículo es repasar y discutir uno de los “Papeles Blancos” del 2021. El Papel Blanco en cuestión es “Prevención de la miopía y su progresión.” y el articulo está basado casi en su totalidad en el Resumen Clínico del IMI sobre este.

Este “White Paper” comienza y se cita:
La prevalencia de la miopía ha aumentado notablemente en las zonas de Asia y sur oriental, y las consecuencias patológicas de la miopía, incluida la maculopatía miópica y la neuropatía óptica asociada a la alta miopía, son ahora una de las causas más comunes de ceguera irreversible. Por lo tanto, se necesitan estrategias para reducir la prevalencia de la miopía y su progresión a la alta miopía, ya que ésta es el principal factor de riesgo modificable en la miopía patológica.1
Aunque lamentablemente se carece de estudios sobre la prevalencia de la miopía en la región de Latinoamérica, se ha podido observar de manera muy informal el aumento de la miopía entre niños y jóvenes. Es menester poder hacer investigación que arroje luz sobre este tema. De todas maneras, tiene sentido, que los profesionales de la visión se eduquen sobre el tema de manera que estén listos para enfrentar la epidemia de miopía.

PREVENCIÓN DE LA MIOPÍA
Aumento del tiempo al aire libre
No hay duda que una de las intervenciones comportamentales más sencillas que se pueden recomendar a los pacientes pre-miopes,2 como para los miopes infantiles y juveniles es pasar más tiempo al aire libre.
El IMI en sus “Papeles Blancos” recomienda a los escolares pasar más tiempo al aire libre, entre 80 y 120 minutos al día.
Un metaanálisis sobre el papel del tiempo al aire libre en el desarrollo de la miopía encontró que menos de 13 horas a la semana (poco menos de 2 horas al día) se asoció con la razón de probabilidad más alta de presentar miopía. Sobre la base de cinco estudios que investigaron, se encontró que “se necesitaba un aumento de 76 min/día para obtener una reducción del 50 % en la aparición de miopía, mientras que un aumento de 1 h/día o 7 h/semana resultará en una reducción del 45 % en la aparición de miopía en comparación con los controles.3
Cuando se habla de tiempo al aire libre (exteriores) parecería que el brillo en lugar de la longitud de onda y la exposición a la radiación ultravioleta es el vínculo más fuerte con la miopía, los niveles de luz en el exterior son 500 veces más brillantes que la luz en interiores.
Los niveles de luz exterior son de 11 a 43 veces más altos (11 000 a 18 000 lux) que los interiores (100 a 150 lux). Incluso bajo la sombra de los árboles, con un sombrero y gafas de sol, los niveles de lux son más altos (>1000 lux) lo que proporciona una intensidad suficiente superando entre 2 y 8 veces a la intensidad de luz interior.4
Esta es una intervención simple, eficaz y factible que también puede tener efectos positivos en otros factores de salud infantil, como la reducción del índice de masa corporal (IMC), conductas menos sedentarias que promueven mejores niveles de buena salud infantil.

RALENTIZACIÓN DE LA PROGRESIÓN DE LA MIOPíA
Intervenciones farmacológicas:
Se han estudiado y siguen estudiando diferentes agentes farmacológicos con diferentes mecanismos de acción, pero en este momento solamente un agente farmacológico goza de suficiente evidencia científica como para ser utilizado de manera segura y eficaz en los seres humanos. Este agente farmacológico es la atropina.
• La aplicación diaria de gotas oculares de atropina en dosis bajas, una gota en cada ojo, en concentraciones que oscilan entre 0,01 % y 0,05 % ha mostrado eficacia clínica.
• La atropina al 0,05 % frenó mejor el progreso de la miopía en comparación con las concentraciones 0,01 % y 0,025 %.
• Los estudios ATOM y LAMP son los que brinda más evidencia científica sobre el uso de la atropina y cómo ralentizan el progreso de la miopía.
• Se deben vigilar a los pacientes y evaluar posibles efectos secundarios como: reducción de la amplitud de acomodación, midriasis, fotofobia y alergias al agente.
• Lamentablemente en pocos países de Latinoamérica existe la posibilidad de que los optometristas puedan prescribir atropina como tratamiento para el manejo de la miopía. La prescripción de este tratamiento recae casi totalmente en los oftalmólogos.

Intervenciones ópticas:
Lentes oftálmicos multifocales:
• Los lentes oftálmicos multifocales y bifocales han demostrado alguna, pero poca efectivad en la ralentización de la miopía y aunque la efectividad es baja, es mucho mejor que no hacer nada o que recetar lentes de visión sencilla.
• Ya existe lentes oftálmicos como los lentes de (Múltiples Segmentos de Desenfoque – DIMS), estos han demostrado ralentizar significativamente la progresión de la miopía y el aumento de la longitud axial en niños miopes después de dos años de uso en China.
• Otros diseños de lentes oftálmicas como la lente de Zeiss, MyoVision, han mostrado ser menos eficaces según los estudios hasta el momento.
• En Latinoamérica existen lentes oftálmicos bifocales y multifocales que pueden ser utilizados para manejar y controlar la miopía, además durante este año están entrando y continuarán entrando lentes oftálmicos de diseño especial al mercado.
• También están los lentes Stellest (Essilor) con una Tecnología llamada “H.A.L.T.” (HighlyAspherical Lenslet Target), que consiste en una constelación de lentes asféricos extendidos en 11 anillos y diseñado para crear por primera vez un volumen de señal que retarda la elongación del ojo. La potencia de cada anillo ha sido ingeniosamente determinada para garantizar un volumen de señal siempre delante de la retina y siguiendo su forma, para lograr una desaceleración consistente de la miopía.
Lentes de contacto de doble foco y multifocales:
Esto dice el “White Paper” sobre este renglón:
• Estos incluyen una variedad de lentes de contacto con un diseño central para visión lejana y anillos concéntricos de zonas distintas de potencia positiva, o un diseño de gradiente con potencia positiva creciente hacia la periferia del lente. Estos lentes han demostrado una reducción promedio de la progresión de la miopía de hasta un 36,4% y una disminución del alargamiento axial en un 37,9%.
• El lente de contacto blando MiSight (visión lejana central simple y anillos concéntricos de potencia positiva) es el primer lente aprobado por la FDA americana y está disponible para uso diario (MiSight®, CooperVision Inc., Lake Forest, CA, EE.UU.) para frenar la progresión de la miopía en los niños.
• El estudio BLINK (Bifocal Lenses in Nearsighted Kids) por sus siglas en inglés, determinó que una adición alta de +2,50 D es más eficaz que una adición media de +1,50 D y que los lentes monofocales convencionales.
• Quedan preguntas sobre cuál es la distribución óptima de la potencia refractiva a través del lente para maximizar la ralentización de la progresión de la miopía y para proporcionar visión funcional.
• En Latinoamérica hay disponibilidad de lentes blandos centro lejos que pueden utilizarse para el manejo de la miopía. También en algunos países ya está disponible el lente MiSight de CooperVision.

Ortoqueratología:
Durante los últimos años ha existido un incremento increíble de publicaciones sobre investigación de la ortoqueratología y su capacidad de manejar y controlar la miopía. El resumen clínico ilustra con lo siguiente:
• Los lentes de ortoqueratología se usan durante la noche para aplanar la córnea central, lo que lleva a una elevación de la media periferia corneal, proporcionando un desenfoque miópico periférico, al tiempo que elimina la miopía diurna.
• La ortoqueratología es más eficaz en la ralentización de la miopía en los niños miopes más jóvenes y en los casos donde la miopía está progresando más rápidamente, así como en casos de alta miopía (OK parcial).
• La ortoqueratología tórica también fue eficaz en la ralentización de la miopía en el astigmatismo corneal moderado a alto.
• Con respecto a cualquier terapia que aplique lentes de contacto, en particular lentes de OK, hay complicaciones potenciales. La más grave es la queratitis bacteriana (aunque no se presenta con frecuencia).
El resumen clínico termina con unas consideraciones y limitaciones especiales. Estas son muy acertadas e ilustran lo que se debe tener en cuenta al hacer manejo y control de la miopía en la región latinoamericana.
• La relación riesgo-beneficio debe sopesarse para cada individuo en función de la edad, la salud y el estilo de vida de la persona antes de la prescripción y durante el tratamiento.
• Las medidas enumeradas anteriormente no son mutuamente excluyentes y pueden actuar sobre diferentes mecanismos de desarrollo y progresión de la miopía.
• La disponibilidad de los tratamientos puede variar según la región y el alcance de la práctica.
• Algunos estudios están empezando a examinar la combinación de tratamientos, y en el futuro esta combinación de tratamientos puede volverse más común.

CONCLUSIONES
Es importante para finalizar recordar que una de las medidas preventivas más eficaces como factor de protección para la aparición de la miopía es la exposición a luz exterior.
Las investigaciones indican que se debería tratar de aumentar el tiempo al aire libre a un total de alrededor de dos horas por día, en promedio, para tener el mayor efecto en retrasar o prevenir el inicio de la miopía.
Existe evidencia consistente del beneficio de ralentización de la miopía por el uso gotas de atropina, aunque la concentración óptima de atropina y el valor de un uso combinado de gotas de atropina con dispositivos ópticos aún no se han explorado completamente.
También hay evidencia científica suficiente que se puede ralentizar la miopía con lentes de contacto blandos multifocales, lentes de ortoqueratología y los nuevos lentes de desenfoque periférico. La información está en constante evolución, por lo que los profesionales de la visión deben permanecer al tanto de los estudios publicados en la literatura revisada por pares para que los pacientes se beneficien de la última práctica basada en la evidencia.

REFERENCIAS

1. Jonas JB, Ang M, Cho P, et al. IMI prevención de la miopía y su progresión. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2021;62(5):6.
   2.Flitcroft DI, He M, Jonas JB et al. IMI – Defining and Classifying Myopia: A Proposed Set of Standards for Clinical and Epidemiologic Studies. Invest Ophthalmol Vis Sci. 60, M20-M30, doi
2. Xiong S, Sankaridurg P, Naduvilath T, Zang J, Zou H, Zhu J, Lv M, He X, Xu X. Time spent in outdoor activities in relation to myopia prevention and control: a meta-analysis and systematic review. Acta Ophthalmol. 2017 Sep;95(6):551-566.
3. Lanca C, Teo A, Vivagandan A, Htoon HM, Najjar RP, Spiegel DP, Pu SH, Saw SM. The Effects of Different Outdoor Environments, Sunglasses and Hats on Light Levels: Implications for Myopia Prevention. Transl Vis Sci Technol. 2019 Jul 18;8(4):7.