Hemos discutido en artículos previos algunas consideraciones en el manejo de la consulta de optometría, especialmente en la valoración visomotora y en el abordaje desde la terapia visual para pacientes de todas las edades, pues esta es una especialidad versátil y absolutamente necesaria en salud visual, permitiendo dar respuesta a las necesidades actuales de la población. En esta ocasión, quiero referirme a uno de los trastornos neuropsiquiátricos que ha mostrado un aumento significativo a nivel mundial, pues las cifras han pasado de 8 a 10 por cada 10.000 niños a 200 por cada 10.000 niños: el trastorno del espectro autista (TEA). (1)
Los componentes de la percepción visual son fundamentales para acceder a una posibilidad de interpretación de la información que ingresa a través de los ojos. Por lo tanto, el estado refractivo, la acomodación, la binocularidad son bases fundamentales para la ejecución de tareas que impliquen funciones superiores en el sistema visual. El TEA, además de caracterizarse por alteraciones en la interacción social, suele acompañarse de una percepción visual particular. Las personas con TEA tienden a enfocar su atención en estímulos de pequeños detalles y presentan dificultades para filtrar la información proveniente de su entorno. (1)
En los últimos años, se ha estudiado la acción de neurotransmisores como el ácido gamma-aminobutírico (GABA) en el manejo del espectro autista, por cuanto, se han encontrado que las reacciones excitatorias en niños con esta condición se deben a una hiperestimulación o a la saturación de información sensorial y el GABA regula este comportamiento y mejora el nivel de tolerancia al estrés. Además, el manejo neuropsicológico que involucra a los padres es esencial, proporcionando pautas, instrucciones y una reestructuración del entorno del niño. (2)
Desde la investigación, se han reportado algunas alteraciones de la visión que pueden afectar la percepción visual, las cuales coinciden con la experiencia que habitualmente se encuentra en la consulta de este tipo de pacientes. A continuación, se detallan algunas de ellas.
Defectos refractivos y estrabismo
Es frecuente encontrar en la consulta desviaciones oculares en la población autista, principalmente exotropias, que se pueden acompañar de defectos refractivos con un riesgo potencial de ambliopía. Los estudios genéticos en pacientes con estrabismo señalan una posible relación entre este tipo de desviaciones y la presencia de trastornos neuropsiquiátricos como el TEA.
Lentitud en definir imágenes en condiciones de rivalidad binocular
Las personas con TEA han mostrado ser más lentas para definir dos imágenes en condiciones de rivalidad binocular, en comparación con sujetos sin este trastorno. Es decir, al proyectar simultáneamente dos imágenes contradictorias, una para cada ojo, el cerebro en el área visual debe alternar la atención entre ambas, ver Figura 1, de tal forma que se genere una supresión para poder discriminar la otra imagen. Esta función que depende de la acción inhibitoria del GABA, se encuentra disminuida en el TEA. (3)
Figura 1. Modelo de rivalidad binocular en el sistema visual: una imagen es presentada para lado derecho e izquierdo con posterior competición de neuronas de cada ojo y acción de interneuronas inhibitorias para ejecutar supresión y observar solo una imagen definida, función que se encuentra disminuida en TEA. (3)
Mediante espectroscopia de resonancia magnética, se ha podido determinar que, en sujetos con TEA, al observar una imagen en condiciones de rivalidad binocular, no se desencadena la capacidad inhibitoria habitual de la imagen, que es mediada por el neurotransmisor GABA. Esto confirma que algunas personas con autismo tienen mayores dificultades en actividades que requieran aislar imágenes y así mismo sucede con información proveniente de otros sistemas sensoriales, pues les cuesta filtrar y suprimir información no relevante, tal como debe suceder en un sistema visual que funcione correctamente.
Procesamiento atípico de percepción del movimiento
Esta función es fundamental para que el sistema visual pueda cumplir con acciones básicas como la segmentación de la escena visual, la percepción de la profundidad y el reconocimiento de los objetos. (4) Se ha sugerido una sensibilidad reducida a la percepción del movimiento en personas con TEA, lo que interfiere en su interpretación de la información que captan de su entorno y en cómo interactúan con él. El mundo hoy en día es dinámico; personas, carros, luces, mensajes en proyección constante, etc. Sin embargo, recientemente se describió que es posible que estos hallazgos se deban a una menor separación de estímulos visuales de interés y a la gran cantidad de información estimulante lo cual genera una sobrecarga sensorial en los niños con autismo. (5)
Manejo desde la terapia visual
Es recomendable seguir el enfoque convencional en los diagnósticos que se encuentran en pacientes con TEA. Realizar una evaluación exhaustiva de su salud visual, estado refractivo y visomotor y, posteriormente, de habilidades relacionadas con la motilidad ocular.
En primera instancia adaptar la corrección óptica apropiada, teniendo en cuenta la importancia de respetar posibles diferencias de fórmulas entre un ojo y otro, es decir, evitar una parcialización de la prescripción en niños con anisometropías para no obstruir estímulos apropiados y lograr una mejor binocularidad.
Si hay presencia de ambliopía, seguir los protocolos de manejo de la terapia visual, no obstante, aquí debe marcar una diferencia importante el tiempo en las sesiones, que debe ser más corto; máximo 5 minutos por cada ejercicio, hacer pausas y completar alrededor de 30 minutos en consultorio.
Estimular señales visuales para la fijación y mantenimiento del seguimiento con objetos que sean de su gusto, trabajando especialmente la atención visual.
Es fundamental afianzar el trabajo de la antisupresión, acomodación y su relación con la binocularidad, vinculando actividades de interés para el niño e ir progresando a mayor tiempo de concentración en tareas específicas.
Garantizar una comunicación que genere un ambiente tranquilo para el niño, dando instrucciones claras y evitando la saturación de estímulos en el sitio de trabajo.
Con base en la información anterior, la terapia visual debe involucrar una mirada interdisciplinar en pacientes con TEA, que implique la inclusión de otras profesiones para potencializar los resultados exitosos en casos que ameriten de nuestra intervención directa. Esto cobra más sentido teniendo en cuenta que la causalidad, según la evidencia disponible en la actualidad, está relacionada desde la genética con heredabilidad fuerte y otras hipótesis corresponden a factores neurobiológicos, ambientales, perinatales y edad de los padres.
Finalmente, es importante desde nuestra labor dar a todos los pacientes recomendaciones de alimentación y estilos de vida saludable, porque constituyen un factor relevante en el que hoy se debería tener especial enfoque pues algunas patologías que generan neuroinflamación son un factor de riesgo para enfermedades neuropsiquiátricas como el TEA.
Sandra Medrano, OD
Editora de Franja Visual del Área de Entrenamiento Visual
Referencias
1.De La Peña sanabria, I. D., Berdejo Giovanetti, L., Chavarriaga Ruiz, N., López Gulfo, D. C., Rueda Manjarez, L. M., Sánchez Charria, O. D., & Laza, N. (2021). Caracterización de niños y adolescentes con trastornos del espectro autista en Barranquilla, Colombia. Pediatría, 54(2), 63–70. https://doi.org/10.14295/rp.v54i2.244
- Hornstra, R., Onghena, P., van den Hoofdakker, B. J., van der Veen-Mulders, L., Luman, M., , Staff AI, van der Oord S. Components of Behavioral Parent Training for Children With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Series of Replicated SingleCase Experiments. Behav Modif. 2023 Sep;47(5):1042-1070.
- Mentch, J., Spiegel, A., Ricciardi, C., & Robertson, C. E. (2019). GABAergic inhibition gates perceptual awareness during binocular rivalry. Journal of Neuroscience, 39(42), 8398–8407. https://doi.org/10.1523/JNEUROSCI.0836-19.2019.
- Stevenson, R. A., Siemann, J. K., Woynaroski, T. G., Schneider, B. C., Eberly, H. E., Camarata, S. M., & Wallace, M. T. (2014). Evidence for Diminished Multisensory Integration in Autism Spectrum Disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 44(12), 3161–3167. https://doi.org/10.1007/s10803-014-2179-6
- Manning, C., Tibber, M. S., Charman, T., Dakin, S. C., & Pellicano, E. (2015). Enhanced integration of motion information in children with autism. Journal of Neuroscience, 35(18), 6979–6986.
https://doi.org/10.1523/JNEUROSCI.4645-14.2015.
