En la valoración optométrica y oftalmológica, una de las pruebas imprescindibles consiste en la determinación de la función visual, específicamente de la agudeza visual (AV), para lo cual se utilizan cartillas (optotipos) diseñadas para visión lejana y visión próxima. En este sentido, los optotipos se van reduciendo gradualmente de tamaño para determinar la máxima capacidad de resolución del paciente. Para este propósito, las cartillas están disponibles en diferentes presentaciones desde impresas hasta proyectadas.
La evaluación de la agudeza visual (AV) en niños o analfabetos presenta desafíos particulares debido a su capacidad para cooperar durante las pruebas. Este artículo propone un método eficaz y adaptado para realizar esta valoración de manera precisa, abordando las necesidades específicas de esta población. De esta forma, se logra una medición confiable que facilita su diagnóstico y seguimiento visual.
Teniendo en cuenta la importancia de la exactitud de la AV, es necesario que las pruebas sean rápidas, confiables, sencillas de realizar y estandarizadas. (1) En 2008, Allan Hytowitz describe que un anillo segmentado giratorio tiene la capacidad de funcionar como un optotipo dinámico estroboscópico, el cual fue denominado Dyop. El sistema de funcionamiento de este optotipo se deriva de factores tales como: el diámetro del anillo (tamaño del arco angular), el grosor del trazo del segmento-espacio, la velocidad de rotación en términos de giros por minuto, el contraste del segmento-espacio y los colores de estos. Adicionalmente, se tiene en cuenta la tasa de refresco estroboscópica pixelada de los fotorreceptores para generar un indicador de agudeza visual y, de esta manera, los parámetros funcionales para determinar simultáneamente el estado refractivo del paciente. (1)
En cuanto a las características del diseño, un Dyop rotatorio tiene un umbral significativamente más nítido y perceptible, basado en el ancho o amplitud del arco angular y la distancia de medida. El anillo segmentado circular generalmente consta de ocho segmentos blancos y ocho negros (segmento-espacio) de igual tamaño, alternados sobre un fondo gris neutro, con una velocidad de rotación o giro de 40 rotaciones por minuto, con un grosor de trazo de 10% en el segmento-espacio. Debido a que los fotorreceptores requieren un cambio en el estímulo para provocar una respuesta excitatoria, un optotipo cinético como este, puede coincidir con el mecanismo de respuesta visual al igual que los optotipos estáticos, los cuales usan pequeños movimientos sacádicos para ayudar a sincronizar la respuesta de los fotorreceptores. (1)
Con base en lo anterior, se establece que el Dyop es independiente de la familiaridad que el paciente tenga con los caracteres alfanuméricos, esto lo convierte en una herramienta adecuada para personas que no saben leer, que no utilizan el lenguaje verbal o incluso para bebés. En cuanto a la evidencia científica, Sanni (2020) realizó un estudio con el fin de evaluar la concordancia entre la medición de error refractivo utilizando un Dyop y una cartilla de AV Snellen en adultos. (1)
Para lo anterior, se seleccionaron 40 participantes cuya AV era superior a 6/12 y cuyas edades oscilaban entre 20 y 28 años. Los resultados del estudio indicaron que no se observaron diferencias significativas en las mediciones de refracción entre los dos sistemas. Sin embargo, se identificó una leve disparidad en la AV, donde el gráfico Dyop mostró una mejoría promedio de 0.25 D en comparación con el sistema Snellen. Adicionalmente, las pruebas realizadas con el gráfico Dyop demostraron ser aproximadamente dos veces más rápidas que las llevadas a cabo con el método de Snellen. El autor sugiere que la refracción subjetiva utilizando el gráfico Dyop fue similar a la obtenida con el optotipo de Snellen. La ventaja en este caso radica en la rapidez y sencillez del examen con el optotipo estroboscópico dinámico. (1)
Una característica versátil de los optotipos Dyop, es que pueden ser modificados en términos de diámetro, contraste, o color, manteniendo velocidades de rotación constantes o invertidas. Estas variaciones se utilizan con el fin de evaluar los umbrales de agudeza visual en función del ángulo mínimo de resolución perceptible. Como se mencionó anteriormente, la prueba no requiere cognición profunda para realizarse, abarcando el espectro de aplicación a la población pediátrica. Por esta razón, Barnett-Itzhaki, Barnett-Itzhaki y Ela-Dalman (2021) realizaron una investigación con el fin de evaluar el uso del optotipo Dyop en población pediátrica. (2)
En cuanto a la metodología, la muestra poblacional estuvo compuesta por niños entre 4 y 17 años, con AV entre 20/16 y 20/200 en al menos un ojo, que tuviesen la capacidad de responder a una cartilla con optotipos de números siendo el diseño de LEA numbers el utilizado. Frente al uso del diseño del optotipo dinámico Dyop, se mostró un par de anillos segmentados idénticos, de los cuales uno estaba girando y el otro estaba estático. El objetivo de la prueba es determinar el punto final de AV basado en el tamaño del par de Dyop con el diámetro más pequeño en el cual se identifica el Dyop giratorio. (2) El Dyop que permanece rotando, equivalente a una agudeza visual de 0.0 logMAR (20/20) tiene un grosor de trazo óptimo del 10%, rota a 40 revoluciones por minuto y tiene un diámetro de arco angular de 7.6 arc por min. Estas características crean un área de estímulo visual de segmento-espacio de de 0.54 arc por min². Ver Figura 1.
Figura 1. Diseño del optotipo dinámico (Dyop): A. Diámetro circular total o ángulo visual. B. Velocidad de rotación. C. Contraste de color segmento-espacio que corresponde a blanco y negro o puede variar el contraste. D. Angulo del segmento. E. Grosor del arco del segmento. F. Área de cada segmento en arcos por min².2
El estudio reveló una alta correlación lineal entre las mediciones de AV obtenidas mediante la prueba de LEA numbers y la prueba Dyop, lo que sugiere la concordancia entre estas pruebas. La diferencia promedio en la AV fue mínima, con un valor de -0.01, y un intervalo de confianza del 95 % que varió entre -0.02 y 0.01.
Sin embargo, se observó que la prueba Dyop tiende a subestimar levemente la AV en comparación con la prueba LEA numbers. Los autores sugieren que los resultados obtenidos respaldan la validez del sistema Dyop como un instrumento eficaz para evaluar la AV en niños de 4 a 17 años. (2)¿
En cuanto a la necesidad de usar esta prueba en niños más pequeños, Hytowitz (2020) realizó una validación inicial del optotipo Dyop en un infante de 3.5 meses. Es importante destacar que existe una segunda variante de la prueba básica de Dyop, diseñada específicamente para niños. En esta versión, los dos anillos se encuentran en la periferia de la pantalla, lo que permite al niño identificar cuál de los anillos está girando, si el de la derecha o el de la izquierda. Esta variante se inspira en las tarjetas de agudeza visual Teller, que utiliza el principio de la mirada preferencial. La conveniencia de la prueba de Dyop en este aspecto, es que es más rápida, con una duración entre 10 y 20 segundos por ojo, y más accesible, ya que no requiere habilidades verbales avanzadas en el niño para identificar izquierda o derecha. La respuesta del niño se puede comprobar simplemente dirigiendo la mirada o señalando. (3) Ver Figura 2
Figura 2. Segunda variante de Dyop para niños. Nótese que los estímulos anulares se encuentran en la periferia.3
Hytowitz (2020) utiliza una tercera variante del Dyop, en la cual se muestra un único anillo Dyop negro en rotación sobre un fondo blanco. A medida que varía el diámetro del anillo, su posición se desplaza de un lado a otro de la pantalla. El propósito de este modelo experimental es aprovechar la inclinación innata de los niños pequeños por percibir movimiento, lo que induce el seguimiento visual, posiblemente acompañado por el movimiento de la cabeza, mientras el estímulo giratorio se desplaza horizontalmente en la pantalla. (3) Ver Figura 3.
Figura 3. Arriba, el diseño de la tercera variante Dyop. Abajo, el niño en la prueba. (3)
En el proceso experimental, el autor reflexiona que, a pesar de que el sistema visual de los niños aún no se encuentra completamente desarrollado, el test Dyop para infantes es una alternativa prometedora para evaluar la visión infantil con la misma precisión y parámetros empleados en adultos. Un aspecto para destacar es que, al incluir variaciones de color y contraste, este examen podría contribuir al diagnóstico de afecciones como la dislexia, las migrañas y la epilepsia. Por lo tanto, se necesitan más estudios que respalden la evidencia y la versatilidad del uso de la tercera variante de Dyop para los niños más pequeños. (3)
Frente a las afirmaciones anteriores sobre la superioridad de esta prueba en comparación con los métodos tradicionales para determinar la AV, Gantz y colaboradores (2023) realizaron un estudio con el fin de evaluar la validez, la repetibilidad inter e intrasesión y la preferencia subjetiva por el Dyop frente a una cartilla de letras estática para AV. En la metodología, se tomaron mediciones de AV tres veces a 103 participantes mediante el uso de las letras y Dyop. Posteriormente, se repitió la evaluación en 75 participantes en un lapso de dos semanas, quienes además proporcionaron una valoración de su experiencia subjetiva. (4)
Los autores concluyen con este estudio que los optotipos Dyop y de letras difirieron significativamente en sus valores promedio, con amplios límites de acuerdo. El Dyop presentó una mejor desviación estándar intrasujeto y límites de acuerdo más estrechos entre sesiones, aunque clínicamente insignificantes. También resaltan que el desempeño de Dyop no fue el mejor en la detección del astigmatismo no corregido. Por lo tanto, los autores tienen reservas para recomendar esta prueba para la determinación clínica de errores refractivos. Lo anterior indica que, aunque Dyop presenta ventajas importantes, se necesitan más estudios que permitan su validación e implementar su aplicación en la práctica clínica. (4)
Referencias
- Sanni IO. Article • Subjective Comparison Between Dyop and Snellen Refractions. Vol. 202, Optometry & Visual Performance. 2020.
- Barnett-Itzhaki G, Barnett-Itzhaki Z, Ela-Dalman N. The dynamic optotype (Dyop): a novel visual acuity test for use in children. Journal of AAPOS. el 1 de octubre de 2021;25(5): 285.e1-285.e5.
- Hytowitz Allan. Initial Validation of the Dyop Infant Acuity Test. 2020.
- Gantz L, Paritzky D, Wunch I, Kageyama AH, Wolf N, Cherny C, et al. Validation of the DYOP visual acuity test. J Optom. el 1 de octubre de 2023;16(4):268–76.
