Es bien sabido que el pilar de la rehabilitación del paciente con baja visión es la refracción. Antes de considerar la adaptación de lupas, telescopios o herramientas para la movilidad, es fundamental conocer la capacidad visual que aún conserva el paciente. La refracción es un punto crítico en este proceso, por lo que se debe ser meticuloso al realizarla, y el primer paso es “la retinoscopía”. En este artículo se hará una revisión sobre los fundamentos de esta técnica tan valiosa para todo optómetra y se hablará sobre algunas adecuaciones para la población tan demandante que representa el paciente con baja visión.
Una característica del manejo del paciente con baja visión es que, debido a su dificultad, con frecuencia se tendrán que hacer algunos ajustes en diversas pruebas. Por ejemplo, en un paciente convencional, la agudeza visual se toma colocándolo en posición primaria de mirada. Sin embargo, en algunos pacientes con baja visión, esto no será posible, ya que pueden desarrollar una posición compensadora de cabeza. Es aquí donde el profesional se da cuenta de que se requiere hacer el ajuste, pero el principio sigue siendo el mismo, lo mismo pasará con la retinoscopía.
Al realizar la retinoscopía, se buscan ciertas características del reflejo que permitirán compensar errores refractivos. Siguiendo el principio óptico donde se hace coincidir el punto próximo del examinador con el punto remoto del paciente. En el caso de la baja visión, la realización de la retinoscopía se puede dificultar debido a las causas subyacentes, las cuales pueden incluir anomalías de los medios refringentes como cataratas, leucoma, hialosis, etc. o anomalías retinianas, como en el desprendimiento de retina, albinismo y diversos tipos de retinopatías. Todo esto repercutirá en la percepción del reflejo retiniano y, por ende, en la compensación del mismo. Para facilitar la observación del reflejo, se recomienda evitar el uso del foróptero y sustituirlo por lentes montadas en armazón de prueba o mejor aún por reglas de esquiascopía. Las características ópticas de estas herramientas permiten observar mejor las sombras al realizar la retinoscopía, permitiendo una apreciación más detallada de sus atributos:
- La dirección: sombras a favor se neutralizan con lentes positivos y sombras en contra se neutralizan con lentes negativos.
- El brillo: recordar que a mayor brillo menor poder y que a menor brillo mayor poder del error refractivo.
- La anchura: a mayor anchura de la franja mayor poder y a menor anchura menor poder.
- La velocidad: a mayor velocidad menor poder y a menor velocidad mayor poder.
Recordando estos principios básicos será más acertada la retinoscopía. Es cierto que hay pacientes más complejos que otros, pero al recordar las bases ópticas y fisiológicas la técnica será cada vez más acertada.
Existen diferentes tipos de técnicas que se pueden clasificar en dos grupos:
1) Retinoscopía estática: en que la acomodación está relajada ya que el paciente se encuentra mirando al infinito.
2) Retinoscopía dinámica: en esta, la acomodación se encuentra activa, el paciente observa un punto fijo utilizando un optotipo o auxiliándose de la luz del retinoscopio, dentro de esta categoría se encuentran las retinoscopías de Merchán, Tait, Sheard, MEM, Nott, Bell.
Es importante distinguir las características del sistema acomodativo del paciente, las habilidades cognitivas, es decir, su capacidad para seguir indicaciones, pero, sobre todo, la calidad del reflejo y las sombras retinianas, para poder decidir la mejor técnica.
La retinoscopía estática suele ser la técnica más popular por su comodidad en pacientes adultos convencionales. No obstante, es importante recordar que la baja visión puede presentarse en cualquier etapa de la vida y estar acompañada de anomalías secundarias de la visión binocular, por lo que tal vez se tenga que identificar la mejor opción para el paciente.
En baja visión, existen algunas técnicas retinoscópicas especiales a las que se pueden recurrir debido a la versatilidad con esta población. Por ejemplo, la retinoscopía de Mohindra, es muy recomendada para trabajar con pacientes pediátricos, ya que minimiza la acomodación sin necesidad de ciclopéjicos. Esto se logra mediante la fijación de la luz del retinoscopio en total oscuridad del consultorio. Sin embargo, en pacientes adultos con baja visión, utilizar esta técnica puede facilitar la observación de las sombras retinoscópicas.
Otra técnica útil, es la retinoscopía bajo cicloplejia, la cual tiene como finalidad inhibir la acomodación mediante la instilación de fármacos para medir el error refractivo del paciente. Suele utilizarse en casos de hipermetropía significativa, estrabismos, pacientes pediátricos no colaboradores y anisometropías.
Retinoscopía con nistagmus. Esta es relevante, ya que gran parte de la población con baja visión padece nistagmus patológico. Este puede ser de origen congénito o puede desarrollarse de manera progresiva según la etiología de la baja visión. Para realizar esta técnica hay que reconocer algunas características del nistagmus que son: dirección, amplitud, frecuencia e intensidad.
- Dirección: horizontal, vertical, torsional y mixta
- Amplitud: es el recorrido que hacen ambos ojos en cada fase • Frecuencia: expresa el número de oscilaciones por minuto
- Intensidad: es el producto de la amplitud por la frecuencia
- Zona neutra o de bloqueo: no todos los pacientes la manifiestan, pero se trata de una posición de la mirada donde el nistagmus disminuye o desaparece.
Al identificar estos puntos se puede hacer uso de ellos para sacar ventaja al realizar la retinoscopía de una forma más exacta y cómoda para el observador.
En conclusión, existen diversas técnicas retinoscópicas especiales para pacientes con baja visión, y es fundamental elegir la mejor para cada paciente, ya que esta es la base de un trabajo bien hecho tratándose de la rehabilitación de un paciente con baja visión.
L.O Donají López Cobilt
Docente de la Universidad Vasco de Quiroga campus Morelia
Coordinadora del Centro de Baja Visión del Bajío
Referencias
- Borràs, M.R., et al. (1997). Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento. Edicions UPC; Barcelona.
- Manual de baja visión y rehabilitación visual, editorial panamericana, Coco Herrera, 39-44 • J. Fernández.
- Gina Sorel Rubio Rincón (2019) Guía práctica para la refracción
