El envejecimiento de la población mundial y los cambios en el estilo de vida que promueven la obesidad y el síndrome metabólico, son factores que contribuyen al aumento de la prevalencia de diabetes mellitus (DM). Esta es una enfermedad metabólica compleja que se caracteriza por una hiperglucemia crónica. Se ha descrito que, en los últimos años, esta tendencia ha aumentado de manera significativa. La DM incrementa el riesgo de varios problemas de salud potencialmente mortales, lo que resulta en costos más altos para los sistemas médicos en todo el mundo, una disminución de la calidad de vida y una esperanza de vida más corta. La hiperglucemia prolongada daña los vasos sanguíneos de muchos órganos, particularmente el corazón, los ojos, los riñones y el sistema nervioso. (1)
Entre las alteraciones que la DM produce en los ojos, en este artículo se destacan los daños que sufre la superficie ocular. Ahora bien, la patogénesis de la enfermedad de superficie ocular por diabetes está sujeta a diferentes teorías. Una de ellas está relacionada con el aspecto neurogénico, en donde se genera alteración de los nervios corneales que conllevan a neuropatía corneal. De hecho, se ha reportado que la aparición de estos daños puede preceder a las complicaciones sistémicas como la neuropatía periférica por diabetes. (1)(2)
Lo anterior se refleja en la reducción de la densidad de los nervios sensoriales y en la disminución de la sensibilidad corneal. En este sentido, la neuropatía corneal diabética se caracteriza por la pérdida progresiva de fibras nerviosas corneales, especialmente en la región central en un patrón en espiral inferior. Este hallazgo en la córnea se considera una señal temprana del efecto neuropático sistémico. En el cuadro semiológico de esta alteración, se observará que el deterioro en la sensibilidad corneal se dará de manera progresiva, hasta llegar a su estadio más severo consistente en la aparición de úlceras corneales neurotróficas. (1) Ver Figura 1.
Figura 1. Úlceras corneal neurotrófica.
El origen de este proceso neuropático parece provenir de una hiperglucemia sostenida que resulta en degeneración neuronal y alteración de la inervación corneal. Este fenómeno se atribuye a la acumulación de productos finales de glicación avanzada, el aumento de la actividad de la vía del poliol, el aumento del estrés oxidativo y la activación de la vía de la proteinasa K. No obstante, parece que los hallazgos de microscopía confocal en afectados por diabetes tipo I y II no muestran diferencias significativas. Sin embargo, la patogénesis de la neuropatía diabética varía entre los tipos de diabetes.1
En la diabetes tipo 1 (T1DM), los niveles sanguíneos de insulina y péptido-C son más bajos, lo que indica una pérdida significativa de un factor neurotrófico crucial para la señalización de la insulina, que es esencial para el desarrollo y la supervivencia neuronal. Por otro lado, en la diabetes tipo 2 (T2DM), se observan niveles de insulina normales o altos y una sensibilidad neuronal a la insulina disminuida. Se cree que la dislipidemia es un factor importante en el daño a las células nerviosas. Por lo tanto, parece que la vigilancia rigurosa de la glucosa en sangre tiene un impacto más significativo en la desaceleración del daño neuronal en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 que en pacientes con diabetes tipo 2.1
Se ha descrito que los nervios corneales pueden proporcionar soporte trófico a las células del epitelio corneal al liberar mediadores solubles y estimular el crecimiento de las células epiteliales. Estos mediadores son cruciales para regular los mecanismos para-inflamatorios homeostáticos que mantienen sanos los tejidos oculares. En el paciente diabético, una reducción en la concentración o una desregulación en la secreción de estos mediadores puede provocar pérdida de inervación, fragilidad de la barrera epitelial, reducción de la estabilidad lagrimal e inflamación crónica subclínica. Desde esta perspectiva, la queratopatía diabética incluye y describe las fallas de varios mecanismos homeostáticos propios del sistema de la superficie ocular. (3)
Para comprender mejor el compromiso neurogénico en la queratopatía diabética, Di Zazzo y colaboradores (2021), realizan un estudio con el fin de identificar cambios clínicos e inflamatorios en la superficie ocular de pacientes diabéticos tipo I. En este estudio se realizaron evaluaciones clínicas de la superficie ocular, pruebas de sensibilidad corneal y estabilidad lagrimal. También se aplicó el cuestionario de sintomatología OSDI, y se tomaron muestras de citología de impresión conjuntival para detectar neuromediadores y moléculas inflamatorias como el Péptido Vasointestinal (VIP), el Neuropéptido Y (NPY), el Factor de Transcripción y Activador de la Transcripción 5 (STAT-5), la Molécula de Adhesión Intercelular 1 (ICAM-1), la Sustancia P (SP) y el Péptido Relacionado con el Gen de la Calcitonina (CGRP). Estos aspectos también se relacionaron con la duración de la enfermedad, los niveles de HbA1c y el estadio de la retinopatía diabética. (3)
Entre los resultados principales, se encontró que la sensibilidad corneal se redujo significativamente en pacientes con un período de enfermedad más crónico, niveles más altos de HbA1c y retinopatía diabética proliferativa. El tiempo de ruptura de la película lagrimal (BUT) disminuyó en los pacientes con diabetes crónica o con retinopatía más severa. Los puntajes del cuestionario OSDI mostraron una correlación directa con valores elevados de HbA1c. También se encontró un aumento significativo de NPY, STAT-5 e ICAM-1 en pacientes diabéticos en comparación con controles sanos. Finalmente, se observó una correlación directa entre la concentración de NPY y los valores de ICAM-1 en pacientes con diabetes tipo I. (3)
Los autores concluyen entonces que los pacientes con diabetes tipo I de larga data presentaron inflamación crónica de la superficie ocular, debido a la desregulación neurogénica de los mecanismos homeostáticos para la inflamación. Estos pacientes con fallo del sistema de homeostasis de la superficie ocular se quejaron de malestar ocular, pero tuvieron una reducción modesta de la sensibilidad corneal y no mostraron signos de queratopatía neurotrófica. La duración de la enfermedad, los niveles elevados de HbA1c y la retinopatía diabética grave parecen ser los factores más críticos. Lo anterior indica que aún hay mucho por descubrir y, por ende, mayor necesidad de investigación que compruebe el grado verdadero de compromiso neurogénico en la superficie ocular por diabetes, y así poder identificar marcadores tempranos desde la evaluación de la superficie ocular, y los mecanismos de prevención derivados de estos hallazgos. (3)
Referencias
1. Bu Y, Shih KC, Tong L. The ocular surface and diabetes, the other 21st Century epidemic. Exp Eye Res. 2022 Jul 1;220.
2. Naik K, Magdum R, Ahuja A, Kaul S, S J, Mishra A, et al. Ocular Surface Diseases in Patients With Diabetes. Cureus. 2022 Mar 22;
3. Di Zazzo A, Coassin M, Micera A, Mori T, De Piano M, Scartozzi L, et al. Ocular surface diabetic disease: A neurogenic condition? Ocular Surface. 2021 Jan 1;19:218–23.
4. Lockwood A, Hope-Ross M, Chell P. Neurotrophic keratopathy and diabetes mellitus. Eye. 2006;20(7):837–9.
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