Caso reporte
Por mucho tiempo se han expuesto casos acerca de la agudeza visual obtenida con lentes esclerales en córneas irregulares, convirtiéndose en un tema apasionante de discusión e investigación. Pero muchos de estos pacientes han referido tener cierto grado de disminución en la sensibilidad al contraste y presentar diplopía al mirar algún objeto de lejos o de cerca.
Entre las causas más comunes a las que se le atribuía la afectación de la calidad de la visión estaba el astigmatismo residual generado por la flexión del lente. Por eso se determinó diseñar un lente tórico frontal o un lente con hápticas tóricas. Pero ninguno de estos diseños logró mejorar significativamente la calidad visual de estos pacientes.
Al realizarle el estudio de aberrometría sobre el lente escleral, se pudo comprobar la presencia de aberraciones de alto orden, entre las que destacaba el coma. La mayoría de estas aberraciones eran generadas no solo por lo irregular de la córnea sino también por el recorrido que hacía la luz al pasar por la interfaz del lente, la cual contiene: lagrima, espesor del lente y reservorio lagrimal. En caso de descentramiento del lente, esto causa un efecto prismático que es generado en el reservorio lagrimal.
Otra razón relacionada con esto fue el uso de lentes de gran diámetro sin la aplicación de hápticas tóricas, lo cual llevaba a un deslizamiento hacia abajo y temporal, como respuesta a la gravedad, produciendo una desalineación entre el centro óptico y el eje visual del paciente, generando aberraciones.
El siguiente caso ilustra cómo con la personalización del 100% de los lentes esclerales se puede obtener una excelente agudeza visual, calidad óptica y comodidad.
Se trata de un paciente masculino de 52 años de edad, licenciado en turismo, el cual desempeña gran parte de su trabajo frente a una pantalla de computadora. También tiende hacer varios recorridos en carro por periodos prolongados de hasta 8 horas.
La primera visita a mi consultorio fue en el 2018, fue remitido por el departamento de oftalmología para adaptación de lentes de contacto para ambos ojos (AO), luego de realizarle trasplante corneal penetrante en AO. En su historial relata que se había realizado LASIK para corregir su miopía en ambos ojos y desarrolló una ectasia iatrogénica. A los meses se produjo una descompensación corneal, teniéndose que realizar trasplante en AO. Al pasar el año se desencadenó glaucoma en ambos ojos. Estuvo consultando a un colega para adaptación de lentes de contacto, por la ansiedad del paciente de querer ver. Esto lo llevó a realizarse reiteradas pruebas con diversos diseños de lentes rígidos, piggyback y lentes esclerales. El historial familiar no presenta ninguna enfermedad ocular persistente y su salud general está en óptimas condiciones y no consume ningún tipo de medicamento.
En el examen ocular externo arroja los siguientes resultados:
Agudeza visual (AV) sin corregir en OD: PL, OI: 20/80 y AO: 20/80.
La refracción da OD: No mejora y OI: +0,50 -6,00 x 170 (20/60) OS. El paciente nota la presencia de sombras en su ojo izquierdo.
La topografía corneal muestra una córnea oblata irregular de grado avanzado en ambos ojos. (Sim K 42.80/ 50.78 x 165) y OI (Sim K 42,70 x 51,50 mm). Ver Figura 1.
Figura 1. Características de la topografía.
En la exploración con lámpara de hendidura en OD se observa una córnea opaca con diagnóstico de distrofia de Fuchs. En OI se observa trasplante corneal penetrante, botón trasparente, iridotomía y sin presencia de suturas. Ver Figura 2.
Figura 2. Hallazgos en lámpara de hendidura a la izquierda OD a la derecha OI.
El examen del polo posterior es normal al igual que la presión intraocular OD: 15 mm HG; OI: 14 mm HG.
Diagnóstico de la afección: ectasia corneal secundaria post queratoplastia penetrante en ambos ojos y distrofia de Fuchs en ojo derecho.
Plan de tratamiento: en ojo derecho se remite para oftalmología para evaluación y posibilidad de nuevo trasplante corneal, en ojo izquierdo para satisfacer las necesidades visuales del paciente, se sugiere adaptación de un lente escleral personalizado para compensar la superficie irregular, mejorar la agudeza visual y calidad óptica. Objetivo AV 20/20 sin sombras para el ojo izquierdo.
Entre las opciones que no se han probado está el lente escleral personalizado, hasta ahora, los lentes esclerales pueden presentar un potencial interesante, ya que tienden a mejorar la visión de los pacientes que sufren de córneas altamente irregulares, especialmente en casos en que los lentes RGP no proporcionaron un resultado visualmente satisfactorio.
Se adaptó un lente escleral de diámetro 16.5 con Sag de 4800 micras la cual tuvo una gran tolerancia, se posicionó perfectamente y el paciente refirió una buena comodidad. Su agudeza visual era óptima, en comparación con los lentes que había probado anteriormente eran superiores, pero seguía estando presente la imagen doble. Así que declinamos esta opción.
Como segunda opción que se consideró la adaptación de un lente escleral de libre diseño, el cual se puede personalizar y descentrar la zona óptica. Este tipo de lente nunca se había probado para estos casos.
Al tener una nueva oportunidad con este diseño, decidí disminuir un poco el diámetro del lente para una inserción más fácil, recordando que solo me estaba funcionando un solo ojo. Lo trabaje en diámetro de 15.9mm, un lente más pequeño reduce significativamente el riesgo de descentramiento, la cual causa mayor disminución de la calidad óptica. No obstante, se indujeron hápticas tóricas de +175 um en el meridiano horizontal y -50 um en el meridiano vertical para minimizar cualquier molestia visual.
El lente que se eligió permite descentrar la zona óptica, especialmente con la tecnología On Point. Los lentes de prueba están marcados y es fácil estimar el valor y la orientación del descentramiento. En este caso, el lente se descentraba hacia el lado temporal inferior. Los resultados se enviaron al laboratorio para que modificaran la alineación óptica (superficie posterior), para alinearla en la zona pupilar. Ver Figura 3.
Figura 3. Lente adecuadamente adaptado.
Entre los benéficos que tienen estos lentes de última tecnología es que están diseñados con una asfericidad anterior que compensa algunas de las aberraciones ópticas.
Los parámetros finales de las lentes fueron:
OI: CB 7,50 / -8,50; diámetro 15,9/8,65; Sag. 4.73 – óptica descentrada nasal superior; periferias tóricas +175 um/-50 um. Ver Figura 4.
Figura 4. Lente final.
Se entrega el lente con todas las modificaciones requeridas, la agudeza visual es de 20/15 en ojo izquierdo. El paciente al poco tiempo de insertado el lente nota la ausencia de molestias y sombras. Las palabras del paciente fueron “Volví a nacer”.
A la semana llega el paciente para su control muy satisfecho con su visión. Puede usar su lente todo el día, sin enrojecimiento, sin fluctuaciones y sin imágenes fantasmas en su visión. Se nota una gran mejoría en la agudeza visual tanto en el trabajo en la computadora como al conducir sin presencia de halos, los cuales no lo dejaban ver con nitidez.
En conclusión, este caso había que dotarlo de una excelente agudeza visual, pero también una buena calidad óptica, lo cual representó todo un desafío, debido a los requerimientos visuales del paciente. El uso de la tecnología de óptica descentrada permitió satisfacer al paciente, no solo visualmente, sino también en términos de comodidad y salud ocular.
Edward Carmona OD, MSc, NCLE-AC, FSLS (Venezuela)
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