INTRODUCCIÓN

La queratoplastia penetrante (QP) es el procedimiento quirúrgico más común y exitoso en el mundo para ciertas enfermedades de la córnea que causan discapacidad visual. Ya con más de 100 años, sigue siendo el Gold estándar de atención en estos casos. La tasa de supervivencia del injerto en el trasplante de córnea es muy alta, la cual está entre el 90 y 95% de tasa de éxito. La QP se ha convertido en un procedimiento seguro y eficaz, pero en ocasiones se complica y puede originar astigmatismos altos y/o irregulares. 

El queratocono (KC), es una condición progresiva en donde hay adelgazamiento y protrusión de la córnea, adquiriendo la forma de un cono. Esta condición ectasia descrita recientemente como semi-inflamatoria, origina adelgazamiento de la córnea generando aumento progresivo de la curvatura corneal, con miopía y astigmatismo irregular. Suele ser bilateral, asimétrica y compromete los dos tercios centrales de la córnea. Su etiología aún es desconocida, pero se han encontrado fuertes asociaciones con la atopía y frotarse los ojos. Entre las teorías más conocidas para explicar su patogenia: la primera es que la protuberancia se debe a un adelgazamiento del estroma corneal y la segunda que es debido a una disminución de la rigidez mecánica, lo que conduce a un adelgazamiento y protrusión.

La úlcera ocular (UC), es una afección inflamatoria o infecciosa de la córnea que involucra la rotura de la capa epitelial y afecta el estroma corneal. Es una enfermedad muy común en el ojo humano, causada por traumatismos, así como por lesiones químicas, lentes de contacto e infecciones. Otras afecciones oculares pueden causar úlceras corneales, como entropión, distiquiasis, distrofia corneal y queratoconjuntivitis seca (ojo seco).

Entre los microorganismos que producen una úlcera corneal infecciosa están: las bacterias, hongos, virus, protozoos y clamidia.

Los lentes de contacto rígidos permeables a los gases (RGP) son una herramienta esencial para el manejo y corrección de irregularidades corneales. Los lentes esclerales (LEs) son lentes rígidos de gran diámetro, los cuales saltan la superficie corneal y se posicionan sobre la esclera. Han demostrado ser eficaces en el tratamiento de córneas irregulares brindando una corrección visual insuperable y ofreciendo protección e hidratación continua sobre la superficie corneal. 

REPORTE DEL CASO:

Se trata de un niño de 11 años remitido a la Clínica Oftalmosalud, Lima-Perú por disminución de la agudeza visual (AV) en ambos ojos y alergias recurrentes.

En la historia ocular, se encuentra que el paciente fue diagnosticado de KC en ambos ojos, desde hace 3 años. Se le indicó el uso de lentes oftálmicos para la corrección del astigmatismo irregular y antihistamínicos oculares para las alergias.

Al ser atendido en el departamento de córnea, se corroboró mediante el estudio de topografía corneal (Ver Figura 1) que el paciente padece de KC binocular. Presentando en el ojo derecho un KC grado ll y en el ojo izquierdo KC grado lV.

Figura 1. Estudio de topografía corneal AO.

Pasados tres meses, el ojo izquierdo tuvo una descompensación producto de un hidrops, lo que originó que la córnea se opacara en un 70%, y se produjera una cicatriz corneal en el eje central, la cual disminuyó su AV.

Se decidió realizar un QP en ojo izquierdo, para mejorar la superficie corneal y permitir mejorar la visión del paciente.

Se le adaptaron al paciente lentes RGP en otra institución, sin éxito y estos le ocasionaron una úlcera corneal de 3 mm por fricción entre el lente y córnea. Ver Figura 2. 

Se prescribe tratamiento con fluoroquinolonas de segunda generación y controles diarios por 15 días y luego cada 5 días, dándole de alta el día 30 del comienzo del tratamiento.

Pasado los 9 meses del QP, el paciente es remitido al departamento de Contactología Especializada para adaptación de LEs, debido a que el paciente no mejoraba su AV con la refracción. 

Figura 2. Úlcera corneal luego de adaptación de LC RGP.

Departamento de Contactología Especializada y Superficie Ocular

En enero del 2021, el paciente es referido al área de Contactología especializada y Superficie Ocular por disminución de la AV en ambos ojos. En el ojo derecho presenta un KC grado ll y en el ojo izquierdo un QP realizado hace 9 meses. Ambos ojos no mejoran con la refracción.

Exámenes Preliminares

En el estudio de lámpara de hendidura se observó:

OD: Estrías de vogt, anillo de fleischer, signo de Rizzutti y Munson (+) 

OI: Botón corneal con leucoma corneal periférico de 3 mm a las 4 horas y presencia de suturas.

En la toma de la AV sin corrección se obtuvieron los siguientes resultados:

OD: 20/80

OI: 20 /200

La agudeza visual mejor corregida (AVMC) en el OD 20/60 y en el OI 20/100.

La evaluación de la superficie ocular se realiza mediante el Keratograph dando como resultados en la Meibografía que el OD presenta DGM de 2° (Ver Figura 3) y en el OI DGM de 1°. El tiempo de ruptura lagrimal no invasivo (TRLNI) dio como resultado 15 seg en el ojo derecho y 14 seg en el ojo izquierdo.

Figura 3. Izquierda Meibografía OD. Derecha Meibografía OI

Al no tener un buen resultado en la refracción y al evaluar el Pentacam y verificar que los mapas de elevación anterior están alterados, al obtener una diferencia sagital de más de 250 micras, se decide adaptar LEs.

Diagnóstico

El ojo derecho presenta un KC oval grado II, con descentramiento del ápice corneal en 20°, obteniendo un patrón topográfico no ortogonal y en ojo izquierdo se tiene la presencia de una ectasia corneal secundaria post QP.

Manejo correctivo y terapéutico

Como manejo, se prescribe el uso de LEs personalizados en ambos ojos. Los parámetros después de realizar el proceso de adaptación quedan definidos de la siguiente manera:

Ojo Derecho:

• DIA: 16mm
• CB: 8.00mm Sag (4500µm)
• Hápticas Tóricas (300µm/200µm)
• Canales Inteligentes Hora 2 -8 
• Zona óptica Oval Personalizada
• DK: 200
• Espesor del lente 300 micrones 

Ojo Izquierdo:

• DIA: 16mm
• CB: 8.00mm Sag (3500µm)
• Hápticas Tóricas (200µm/100µm)
• Canales Inteligentes Hora 3 -12 
• Zona óptica Oval Personalizada
• DK: 200
• Espesor del lente 300 micrones 

Al regresar el paciente a la consulta para dispensación de sus LEs se procede a la evaluación. Se observa en ambos ojos un buen centrado, un apoyo escleral suave y un clearance de 200µm en ojo derecho y 250 µm en ojo izquierdo. Ver Figura 4.

Figura 4. Evaluación de los lentes de contacto.

El paciente manifiesta sentir ambos lentes confortables y sin sensación de cuerpo extraño.

Se complementa el manejo terapéutico con agentes lagrimales libres con preservantes.

Visita de Control

Después de 1 semana, se realiza el segundo control donde se hace la toma de la AV con LEs, obteniendo una visión de 20/20 en ambos ojos. Al evaluar en lámpara de hendidura se observa una excelente compatibilidad entre LEs y superficie ocular, porque se respeta la fisiología ocular y la homeostasis de los tejidos. Ver Figura 5-6.

Figura 5. Se observa compatibilidad entre los LEs y la superficie ocular 

Figura 6. OCT segmento anterior.

CONCLUSIONES

El uso de los LEs es cada vez más recomendado en el tratamiento y manejo en córneas irregulares. Pero con muy poca documentación en pacientes pediátricos con este tipo de condición. Los resultados son realmente impresionantes, ya que mediante la personalización de los LEs, se puede no solo mejorar este tipo de condición en el adulto, sino también en el niño, que por alguna u otra razón puede presentar este tipo de córnea irregular. Todavía en siglo XXI sigue siendo un tabú o un misterio la adaptación de lentes de contacto en los niños; la tecnología ha dotado a los profesionales de herramientas maravillosas para el paciente pediátrico, no solo para ayudarle a ver el mundo con nuevos colores y matices, sino también para permitirle desarrollar sus ojos para un futuro prometedor.

Apasiónate por lo que hagas, deja que de lo más profundo de tu ser salgan las fuerzas y el entusiasmo de poder cambiar las situaciones. Con esmero, perseverancia y dedicación podrás romper paradigmas. Cambia la vida de tus pacientes, ellos te lo agradecerán.

Edward Carmona

Edward Carmona OD, NCLE-AC, FSLS, Máster en Contactología, Luis Izquierdo MD, PHD.