Debido a la alta prevalencia y al inicio temprano de la miopía, el interés por su estudio ha aumentado considerablemente en las últimas décadas. Según las proyecciones, para 2050, casi la mitad de la población mundial será miope y un 10 % de estos casos serán de miopía alta, la cual conlleva un mayor riesgo de complicaciones que pueden causar deterioro visual significativo y costos de atención médica considerables. Por esta razón, se ha prestado una atención creciente a las técnicas destinadas a controlar la progresión de la miopía. Entre las diversas estrategias para lograr este propósito se encuentra la adaptación de lentes oftálmicos, cuyo objetivo es controlar el enfoque de los rayos de luz, específicamente aquellos que inciden en la retina periférica y se enfocan detrás de esta. Según las teorías existentes, este se considera un estímulo importante para la elongación de la longitud axial. (1)
La investigación actual está profundizando en la comprensión del componente genético de la miopía. El primer locus de miopía identificado, MYP1, fue reconocido en familias con una forma de miopía alta conocida como Enfermedad Ocular de Bornholm. MYP1 se encuentra en el cromosoma X en Xq28, donde residen los genes de las opsinas de conos de longitud de onda larga (L) y media (M) (OPN1LW y OPN1MW, respectivamente). Los conos L y M son mediadores para lograr el grado más alto de agudeza visual y desempeñan un papel clave en la emetropización, el proceso visualmente guiado que ajusta la longitud axial (LA) del ojo a la potencia de los componentes ópticos. (2)
Profundizando en los descubrimientos de origen genético, se ha establecido una conexión directa entre os haplotipos OPN1LW y OPN1MW (principalmente LVAVA) y el defecto celular en los fotorreceptores de conos que causa miopía alta. La opsina funcional de los conos afectados disminuye significativamente como resultado de la secuencia LVAVA, que ocasiona un empalme inadecuado del exón 3. Los varones que expresan el haplotipo LVAVA en un submosaico de conos y otro haplotipo de gen de opsina con empalme no afectado, que produce conos llenos de fotopigmento en un segundo submosaico de conos, presentan miopía alta. A partir de estos hallazgos, se sugiere que la señalización de contraste anormal entre conos vecinos llenos y vacíos puede estimular la elongación axial, lo que representa una nueva aproximación para abordar las teorías emergentes sobre el origen de la miopía. (2)
En este sentido, la creencia tradicional basada en estudios con modelos animales sostiene que el desarrollo de miopía se indica por un contraste reducido. Sin embargo, la comprensión actual de las señales ópticas utilizadas en el desarrollo del estado refractivo en humanos es insuficiente. El ojo acomodado tiene menos desenfoque relacionado con la convergencia durante actividades en interiores y, por lo tanto, puede generar una señal de contraste más alta. Sin embargo, la literatura científica presenta cierta ambigüedad en cuanto a la asociación entre las actividades de visión cercana y la progresión de la miopía. (2) Ver Figura 1.
Figura 1. Desarrollo del lente DOT e hipótesis de contraste de miopía. Se muestra el conjunto de genes opsina del cromosoma X de un hombre con haplotipo LVAVA que tiene miopía alta. A. El gen OPN1LW, que es de color rosado, tiene un haplotipo de exón 3 LVAVA, mientras que el gen OPN1MW, que es verde, tiene un haplotipo de exón 3 MVVVA. El haplotipo LVAVA hace que el exón 3 no esté presente en el empalme pre-ARNm, lo que resulta en que solo alrededor del 6 % del ARNm tenga longitud completa. (B) Debido al mal empalme, los conos rosados (L) y verdes (M) difieren significativamente en la densidad óptica del fotopigmento. Los conos S tienen un tono azul. Debido a las diferencias de densidad óptica, la retina muestra alto contraste incluso bajo luz blanca uniforme. Los conos grises L y M tienen baja actividad, mientras que los negros M y S tienen alta actividad. Se plantea que la señalización de contraste constitutiva causa miopía y elongación axial del ojo debido a las diferencias de densidad óptica del fotopigmento. (D) El lente DOT a izquierda, reduce el contraste en comparación con el lente convencional (derecha). (2)
Con base en esta premisa, los proyectos de investigación están buscando desarrollar dispositivos inspirados en esta teoría con el fin de comprobar su posible efectividad en el manejo de la miopía en los niños. De esta idea surge la tecnología de óptica de difusión (DOT, por su sigla en inglés), que consiste en el desarrollo de lentes oftálmicos diseñados para modular el contraste retiniano, con el fin de probar la hipótesis mencionada anteriormente. Los lentes DOT contienen centros dispersores de luz que producen dispersión de la luz a medida que pasa a través del lente, lo que resulta en la creación de diferencias de señal más bajas entre conos adyacentes. Además, estos lentes también ofrecen una visión periférica funcional, conservando aparentemente la calidad de la agudeza visual. Los lentes DOT permiten al usuario trabajar mientras mira a través de la zona de tratamiento debido a que las características de dispersión de la luz están integradas en todo el lente, excepto por una pequeña apertura visible alineada con el eje pupilar. (2)
Rappon y colaboradores (2023) realizaron el estudio de Eficacia y Seguridad del Control de la Miopía utilizando lentes de difusión periférica (CYPRESS, por su sigla en inglés). Se trató de un ensayo clínico aleatorio, controlado, multicéntrico y enmascarado. Esta investigación evaluó la efectividad y la seguridad de los lentes oftálmicos con tecnología (DOT). Los participantes fueron niños de 6 a 10 años con un error refractivo equivalente esférico de -0,75 a -4,50 D. El seguimiento se realizó, al mes 1, a los 6 meses y a los 12 meses. Durante un período de 12 meses, se midieron los cambios en la longitud axial (LA) y el error refractivo esférico equivalente ciclopléjico (SER, por su sigla en inglés). Se utilizaron dos tipos de lentes DOT diseñados según grado de miopía y predicción de progresión según la edad. (2)
En cuanto al sistema de corrección, la tecnología DOT consistió en difusores microscópicos en la superficie de los lentes. Se utilizó la dispersión de amplio ángulo en lugar de la dispersión de ángulo mínimo para lograr la reducción uniforme del contraste en un rango suficiente de frecuencias espaciales. Esto también garantiza que no se generen efectos negativos en la agudeza visual. Cada difusor microscópico es translúcido y tiene una forma irregular, con un diámetro de aproximadamente 0,14 mm y una altura de aproximadamente 0,2 mm. Además, presenta una curvatura radial irregular que es más pronunciada en los lados y aplanada en la parte superior. Los difusores son translúcidos con un índice de refracción nominal de alrededor de 1.50, mientras que el lente de base tiene un índice de refracción de 1.53. Todo esto se realiza con el fin de reducir el contraste y la diferencia relativa de actividad entre los conos L y M. (2)
Los difusores se aplicaron con un intervalo de espacio de 0.365 mm para uno de los diseños. El otro tenía difusores con una densidad más alta, es decir, un menor espaciado de 0.240 mm. Ambos diseños incluían difusores microscópicos en toda la superficie del lente, excepto por una abertura de aproximadamente 5 mm en el centro óptico. El tercer diseño que se usó para los controles consistió en lentes oftálmicas estándar. (2)
Los hallazgos más significativos del estudio CYPRESS fueron los siguientes: en comparación con los lentes de control, las lentes DOT redujeron la progresión de la miopía en un 59-74 %. A los 12 meses, el 99 % de los sujetos que usaron lentes DOT tuvieron una progresión miópica de menos de 1.00 D, en comparación con el 86 % de los sujetos del grupo de control. Los resultados demostraron que los lentes DOT eran seguros y eficaces para reducir la progresión de la miopía en los niños durante el período de estudio de 12 meses. Los niños que usaban lentes DOT mostraron una reducción significativa en la progresión de la LA en comparación con el grupo de control, lo que sugiere un efecto positivo en la prevención de la elongación axial asociada con la miopía. Estos resultados son un paso importante para respaldar la hipótesis de que reducir el contraste retinal puede retrasar el crecimiento axial y prevenir la progresión de la miopía, lo que indica que las lentes DOT pueden ser una tecnología prometedora para ayudar a los niños con miopía. (2)
Con el fin de contribuir a la evidencia, Szeps y colaboradores (2023) realizaron una prueba piloto para evaluar eventuales cambios en la LA en un período de tiempo corto mediante el uso de lentes oftálmicos de modulación de contraste periférico con múltiples segmentos (DOMS). Además, los autores evaluaron movimientos oculares y de cabeza, tolerancia y campos visuales. Los participantes del estudio eran de ambos géneros y tenían entre 12 y 25 años, con un equivalente esférico miope entre -1,00 D y -5,00 D en cualquiera de sus ojos y un astigmatismo menor a -1,50 D. Los lentes adaptados tenían una zona central con el valor de corrección completa para visión lejana en un área de 9 mm, y una zona periférica punteada diseñada para reducción de contraste que rodeaba la zona central. (3)
El experimento consistió en usar un computador de escritorio para leer un libro en formato PDF con letras negras sobre fondo blanco. El primer período de lectura duró veinte minutos, durante los cuales los participantes se acostumbraron a la iluminación de la habitación con su corrección visual habitual. Posteriormente, se realizaron diez mediciones de la LA. Después de esta fase inicial, los participantes continuaron leyendo el libro durante cuarenta minutos más. Tras este lapso, se tomó una breve pausa para realizar una nueva medición de la LA. Luego, los participantes continuaron leyendo el libro con las gafas especiales DOMS, durante otros cuarenta minutos. Después de emplear estos lentes especiales, se llevó a cabo una tercera medición de la LA. El estudio finalizó después de dos horas de trabajo. (3) Ver Figura 2.
Figura 2. A la izquierda, lentes con tecnología óptica de difusión montados. A la derecha, diseño de AutoCad de la tecnología de los lentes que muestra las dimensiones y la distribución de los puntos de difusión.3
Lo interesante de este estudio es que, al comenzar con los anteojos normales, se observó un aumento significativo de 16.1 µm en la LA, mientras que al cambiar a los lentes DOMS, la longitud axial disminuyó significativamente en 9.2 µm. En cuanto a la tolerancia, los participantes mencionaron algunos problemas iniciales con el uso de estos lentes al aire libre, pero estos desaparecieron debido a una aparente adaptación posterior. Pudieron utilizarlos fácilmente para trabajar o leer en el computador a la distancia habitual del escritorio, pero tuvieron que aumentar sus movimientos de cabeza para seguir correctamente las líneas, mirar a los lados o su teléfono celular cuando lo tenían en las manos. Esta prueba piloto muestra resultados prometedores, ya que los cambios en la LA reportados en el estudio estarían en línea con un efecto en el control de la progresión de la miopía. Dados los resultados prometedores de este proyecto, lo que sigue es elevarlo al nivel de ensayo clínico. (3)
Lo anterior demuestra el incansable proceso mediante el cual la investigación busca generar la mejor estrategia de corrección que sirva para prevenir el aumento de la miopía a estados patológicos y, por ende, susceptibles de generar discapacidad. Este caso, relacionado con los lentes de modulación de contraste, representa una tecnología emergente que merece ser observada muy de cerca por los profesionales de la salud visual como alternativa prometedora.
Martín Edisson Giraldo Mendivelso.
Optómetra ULS, Magister Ciencias de la Visión. ULS.
Especialista en Segmento Anterior y Lentes de Contacto USTA, FELLOW IACLE.
Profesor Universidad CES, Medellín.
[email protected].
Referencias
1. Li X, Huang Y, Yin Z, Liu C, Zhang S, Yang A, et al. Myopia Control Efficacy of Spectacle Lenses With Aspherical Lenslets: Results of a 3-Year Follow-Up Study. Am J Ophthalmol. 2023 Sep 1;253:160–8.
2. Rappon J, Chung C, Young G, Hunt C, Neitz J, Neitz M, et al. Control of myopia using diffusion optics spectacle lenses: 12-month results of a randomised controlled, efficacy and safety study (CYPRESS). Br J Ophthalmol [Internet]. 2023;107:1709–15. Available from: http://bjo. bmj.com/
3. Szeps A, De Tomas M, Kotlik C, Iribarren R. Axial length changes with diffusion optics multiple segments (DOMS) spectacles for myopia control. Vol. 16. 2023.
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