En la actualidad, los pacientes que consultan por terapia visual en Colombia y Latinoamérica viven inmersos en un entorno altamente digitalizado: según el DANE, en 2023 más del 70 % de las personas de 5 años y más usan Internet y los grupos de 12–24 y 25–54 años concentran los mayores porcentajes de uso y las personas mayores incrementaron el tiempo frente a las pantallas casi al doble, principalmente a través del teléfono móvil más que del computador de escritorio o portátil.1 Esto implica muchas horas diarias de trabajo en visión próxima, en pantallas pequeñas y con posturas poco ergonómicas, tanto en estudio como en trabajo y ocio. La pandemia por COVID-19 reforzó esta tendencia: el tiempo frente a dispositivos aumentó de forma importante y con él la frecuencia de síntomas oculares y generales relacionados con el uso de pantallas, tal como han mostrado estudios en población general y en universitarios durante el confinamiento.2,3 Con esta realidad no se pueden perder de vista aspectos importantes en relación con la interacción entre superficie ocular y terapia visual.
Fatiga visual digital
La fatiga visual digital, antes denominada síndrome visual informático, actualmente se define como un conjunto de síntomas oculares, visuales y generales relacionados con el uso prolongado de dispositivos electrónicos, que incluyen molestias en superficie ocular, visión borrosa, cefalea, sensación de cansancio visual y, en muchos casos, síntomas musculoesqueléticos.4,5,6 Se entiende como un fenómeno multifactorial en el que confluyen al menos tres ejes: la superficie ocular (especialmente el ojo seco digital), el sistema acomodativo-vergencial y el componente musculoesquelético y psicoemocional. La interacción entre estos elementos se ha hecho más evidente en los últimos años con un incremento de horas en pantalla que se asoció con más visión borrosa, cefalea y malestar general.2,3
Superficie ocular: punto de partida incluso en terapia visual
Aunque en muchos servicios el foco principal es la terapia visual, la evidencia muestra que la mayoría de síntomas iniciales tienen origen en la superficie ocular: sequedad, ardor, sensación de arenilla, enrojecimiento y visión borrosa fluctuante son los hallazgos más frecuentes en usuarios de computador y pantallas,7 y las revisiones de fatiga visual digital coinciden en que estos síntomas externos de ojo seco son más prevalentes que los internos, es decir, acomodativos o binoculares.5,6 Este predominio se explica porque el uso de pantallas reduce la frecuencia de parpadeo y aumenta los parpadeos incompletos, lo que desestabiliza la película lagrimal;8 el informe TFOS Lifestyle describe precisamente cómo el entorno digital se asocia a menor parpadeo, mayor exposición corneal y síntomas tipo ojo seco.9 Además, en pacientes con enfermedad de ojo seco se ha demostrado una peor agudeza visual dinámica binocular, correlacionada con la severidad del compromiso de superficie ocular,10 de modo que la integridad de la película lagrimal condiciona no solo el confort, sino también la estabilidad de la visión con la que pretendemos entrenar acomodación y vergencia.
Desde el punto de vista práctico, intervenciones relativamente sencillas como el uso de lubricantes libres de conservantes, el tratamiento de la disfunción de glándulas de Meibomio, la mejora del ambiente y la educación en parpadeo completo han demostrado mejorar síntomas y calidad de vida en usuarios intensivos de dispositivos.11,12 Todo esto tiene una consecuencia directa para el terapeuta visual: un paciente con superficie ocular inestable tendrá visión fluctuante, menor tolerancia a las tareas cercanas y más fatiga durante los ejercicios. Por lo anterior, un análisis de la anamnesis con la ayuda de cuestionarios como el CVS-Q, la evaluación y el manejo básico de la superficie ocular así como la exploración de la película lagrimal y observación del parpadeo deben formar parte rutinaria del protocolo, incluso cuando nuestra especialidad sea la terapia visual.13
Acomodación, vergencia y su interacción con la superficie ocular
En cuanto al sistema acomodativo-vergencial, diversos estudios han mostrado que el trabajo cercano sostenido frente a pantallas se asocia con un aumento de síntomas como visión borrosa transitoria, dificultad para reenfocar al lejos, cefalea frontal y sensación de pesadez ocular; sin embargo, cuando hay lectura continua en computador de alrededor de 30 minutos, la respuesta acomodativa y la vergencia tienden a mantenerse relativamente estables, y el incremento de los síntomas parece relacionarse más con diferencias individuales en el estado binocular (evaluados con la disparidad de fijación).14,4,5 Es decir, la fatiga visual digital no se explica solo por esta razón y de hecho, se sustenta que trabajar en pantallas y en papel genera los mismos resultados, lo que cambia es el tiempo durante el cual se usan y las distancias de trabajo que en dispositivos suele ser mucho menor.
Por otro lado, con ojo seco sintomático se ha observado que las alteraciones de acomodación y vergencia pueden contribuir al disconfort y que la intervención específica sobre la función binocular en ellos reduce los síntomas aunque los parámetros clásicos de ojo seco no cambien de manera marcada,15 lo que confirma una relación en doble vía entre superficie ocular y sistema binocular: una superficie ocular inestable puede hacer más vulnerable la respuesta acomodativa-vergencial, y una binocularidad ineficiente amplifica la percepción de sequedad y cansancio.
En la interacción visión–cuello también se ha descrito una co-activación entre el sistema acomodativo y la musculatura cervical. Estudios de laboratorio que registran simultáneamente la respuesta acomodativa (o la fuerza de contracción del músculo ciliar) y la actividad electromiográfica del trapecio han mostrado que, a medida que aumenta la demanda de acomodación durante tareas de trabajo cercano dinámico, se incrementa de forma paralela la actividad del trapecio, con correlaciones altas entre ambas medidas.16,17,18 Estos hallazgos, reforzados por revisiones sistemáticas, sugieren que el esfuerzo acomodativo-vergencial forma parte de un sistema de control integrado con la musculatura del cuello y cintura escapular, de modo que las demandas visuales en cerca pueden contribuir al aumento del tono muscular cervical y a las quejas de dolor de cuello, aunque los cambios en las medidas clínicas de acomodación y vergencia no siempre sean grandes o evidentes.19,20
Un estudio en 1183 pacientes mostró que, cuando se activa el músculo trapecio, también lo hace el músculo ciliar, por tanto coexisten alteraciones de cuello y acomodación y vergencia.21,20
En la práctica clínica, esto significa que la terapia visual debe diseñarse sobre una visión estable y una superficie ocular tratada, y complementarse con recomendaciones de pausas visuales y cambios de enfoque, ergonomía y, cuando es necesario, coordinación con otras disciplinas para abordar el componente cervical y postural. Además, aunque se ha popularizado la regla 20-20-20 como consejo sencillo para relajar la acomodación y vergencia, se demostró que no hay reducción de la sintomatología a los 5, 10, 20 y 40 minutos con la pausa de 20 segundos dado que no es un tiempo suficiente para hacer cambios en la adaptación de la acomodación.22 Es decir, que como dicen Johnson & Rosenfield, estos números no son suficientes y la regla ya no aplica.
Por tanto, las recomendaciones más eficientes de acuerdo a la literatura disponible son:
1. Colocar corrección óptica necesaria: hipermetropías que afecten la visión en cerca, astigmatismos bajos que generan sintomatología y adiciones para el caso de la presbicia.
2. Aplicar lubricante ocular, preferiblemente sin preservantes varias veces durante las actividades frente a dispositivos digitales.
3. Realizar parpadeo 2 segundos con ojos cerrados, 2 segundos ojos abiertos, 2 segundos apretar y 2 segundos cerrar de nuevo. Esto para generar estimulación en glándulas de meibomio y reducir la probabilidad de una alteración de la osmolaridad de la película lagrimal.
Parpadeo recomendado durante el uso de dispositivos por periodos de 2 segundos varias veces al día.12
4. Realizar una evaluación y manejo de la superficie ocular de forma integral junto con la evaluación de la función visomotora (acomodación y vergencia).
5. Realizar terapia visual y aplicar la farmacoterapéutica cuando coexistan alteraciones en las funciones visomotoras.
6. Se deben reorganizar los hábitos y los estilos de trabajo en pantallas, ajustando de forma equilibrada las distancias y posturas.
Referencias
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