Juan F. Batlle P. Profesor de Oftalmología
El recorrido por los avances en la cirugía del desprendimiento de retina inicia con la invención del oftalmoscopio directo por Hermann von Helmholtz en Alemania. Este instrumento revolucionó la oftalmología, al permitir identificar patologías como el “regma” o desgarro de la retina, señalado por Gonin en Francia como la causa principal de esta condición. Las primeras operaciones emplearon técnicas como diatermia y crioterapia, seguidas por el uso de implantes y cerclajes introducidos por Custodis en el siglo XX.
La revolución tecnológica ocurre en Estados Unidos, donde el Dr. Robert Machemer, en colaboración con el ingeniero biomédico Jean Marie Parel, desarrolló un instrumento capaz de realizar cortes, iluminación y aspiración del humor vítreo de una manera controlada. Inicialmente, la técnica quirúrgica de vitrectomía posterior vía pars plana utilizaba un vitreófago de 3.5 mm de diámetro, introducido a través de una sola esclerotomía. Con el tiempo, se perfeccionaron los sistemas, adoptando trócares de tres vías y de calibres más finos como 25ga y 27ga, lo que ha llevado a tasas de éxito quirúrgico del 95 %.
Además, adyuvantes como taponadores de gas, de perfluocarbono, silicona, SF6 y el uso del endoláser complementan las técnicas quirúrgicas, junto con micropinzas y cánulas que permiten la aplicación de la retina en casi todos los casos. Estos avances han consolidado una subespecialidad en cirugía de retina y vítreo, respaldada por escuelas en casi todos los países de Latinoamérica.
IDENTIFICACIÓN DEL DESPRENDIMIENTO DE RETINA Y LOS PRIMEROS OFTALMOSCOPIOS
En la Grecia antigua, se creía que la visión era el resultado de un fluido emanado por el ojo, proyectado hacia el exterior en línea recta. Esta teoría explicaba por qué no era posible ver detrás de esquinas o puertas. Siglos más tarde, Leonardo da Vinci postuló que el ojo recibe la luz y la enfoca en la retina para crear una imagen, aunque asumió erróneamente que esta se generaba erecta y no invertida.
Figura 1. Evolución del oftalmoscopio indirecto
No fue hasta el siglo XIX cuando Hermann von Helmholtz estableció que el ojo funciona como una cámara fotográfica que captura imágenes invertidas en la retina, las cuales son procesadas por el cerebro para hacerlas erectas y además integra las imágenes provenientes de cada ojo para lograr la estereopsis. Además, Von Helmholtz desarrolló el oftalmoscopio directo, junto con otros instrumentos como el otoscopio y audiómetros para medir distintos efectos de la luz, del sonido y de otros sentidos del ser humano.
En 1751, De Saint-Yves identificó el desprendimiento de la retina mediante la técnica de disección y examen sin microscopio de ojos cadavéricos, pero conocer la verdadera causa del desprendimiento de la retina debe esperar al desarrollo de las técnicas de oftalmoscopía. En 1869, Iwanoff describió el desprendimiento posterior del vítreo como precursor del desprendimiento de retina, una teoría vigente hasta hoy.
En 1858, Von Graefe utilizó el oftalmoscopio directo de Von Helmholtz para observar la retina desprendida y dedujo que una efusión separa la retina del epitelio pigmentado. Años más tarde, Leber identificó desgarros retinianos en 14 de 27 casos y concluyó que la tracción del vítreo era la causante del regma y por ende del desprendimiento. En 1868, Deutschmann trató un caso de desprendimiento con ignopuntura (cauterización de tejidos oculares con un cauterio), aunque los avances quirúrgicos significativos llegaron 75 años después con Jules Gonin. Utilizando el oftalmoscopio indirecto, Gonin perfeccionó una técnica que permitió reinsertar la retina en el 49 % de los casos que operaba en la Suiza francesa.
El oftalmoscopio estereoscópico e indirecto utiliza la luz reflejada por un espejo para proyectarla a través de la pupila, permitiendo así un examen detallado de la retina. La imagen formada por el oftalmoscopio indirecto es virtual e invertida a diferencia del oftalmoscopio directo que produce una imagen real y erecta. Fue Giraud-Teulon quien desarrolló este concepto óptico para visualizar el fondo del ojo usando una luz externa. Un siglo más tarde es Charles Schepens en Boston perfeccionó el oftalmoscopio indirecto con iluminación propia, convirtiéndose en el instrumento más útil hoy en día para examinar los ojos con separaciones del vítreo, desgarros en la retina, desprendimientos y hemorragias en la retina. Los primeros oftalmoscopios indirectos, binoculares y con iluminación propia fueron fabricados por la empresa Keeler con la marca Fison.
JULES GONIN Y LA TEORÍA DEL REGMA
Jules Gonin
Con la evolución de la oftalmoscopía, es Jules Gonin quien logra operar el desprendimiento de la retina utilizando técnicas quirúrgicas, que le permitían identificar el desgarro y aplicar ignoterapia con un cauterio, además de drenaje del líquido subrretiniano logrando un éxito de 49 % en la reaplicación de las retinas operadas. Él publicó alrededor de 34 estudios describiendo sus hallazgos, junto con detallados dibujos de las retinas intervenidas. Sus técnicas quirúrgicas se convirtieron en el estándar para el tratamiento de esta patología. Como profesor universitario, fue generoso en la difusión de sus conocimientos y técnicas compartiéndolas por toda Europa. La Sociedad de retinólogos mejor conocida como la Sociedad Gonin es considerada la más exclusiva del mundo y solamente se logra su ingreso por invitación.
Hoy día reportamos éxitos anatómicos del 95 % en las cirugías del desprendimiento de la retina, y nos regocijamos con la evolución de esta tecnología. Sin embargo, en aquella época, sufrir un desprendimiento de la retina era equivalente a una pérdida total de la visión y el ojo afectado se atrofiaba lentamente, llegando así irremediablemente a la ptisis bulbi. Es por esta razón que todo paciente que presenta síntomas como flotadores y destellos de luz debe ser meticulosamente examinado con las pupilas dilatadas y usando el oftalmoscopio indirecto y realizando una depresión escleral, para descartar desgarros o desprendimientos de la retina.
LAS PRIMERAS CIRUGÍAS DEL DESPRENDIMIENTO
La cirugía descrita por Gonin, consistía en la identificación precisa del, o los desgarros en la retina, marcando su posición en la esclera. Luego se procedía a la aplicación de una aguja caliente que penetraba el ojo hasta llegar a la cavidad vítrea, creando así una cicatriz que sellaba el agujero y que simultáneamente drenaba el líquido subrretiniano acumulado. La sonda usada por Gonin fue sacada de una tienda de juguetes de madera en Suiza y fue modificada para usarla en cirugía ocular. El principio del drenaje subrretiniano se le atribuye a Jess y otros autores (Lindner y Mulller) que también introdujeron técnicas para imbricar y resecar la esclera usando puntos acolchonados, creando un efecto de cerclaje cuya indentación permitía relajar la tracción vítrea y sellar el desgarro creado.
DIATERMIA, CERCLAJE, DRENAJE, GAS SF6 Y CRIOTERAPIA
El uso de la diatermia para sellar los agujeros se le atribuye a Weve y Larsson, quienes desarrollaron independientemente en 1933 el concepto bipolar EDITORIAL CON LA EVOLUCIÓN DE LA OFTALMOSCOPÍA, ES JULES GONIN QUIEN LOGRA OPERAR EL DESPRENDIMIENTO DE LA RETINA Jules Gonin EDITORIAL para generar calor, en lugar del cauterio usado por Gonin. Sin embargo, es Bietti (1933) quien usa por primera vez la crioterapia para crear la cicatriz sellante del agujero en la retina. Fue Lincoff (1966) quien aplicó correctamente la crioterapia junto con implantes para tratar el desprendimiento de retina. Lincoff también estableció las pautas que se utilizan como guía para ubicar el desgarro, basándose en la distribución del líquido subrretiniano en la retina desprendida. Custodis (1949) es el primero en usar implantes segmentarios de silástico para indentar la retina, y los primeros cerclajes de silicona, se le deben a Schepens en los años 1950.
Es mi jefe, el Dr. Edward Norton, quien utiliza por primera vez el gas SF6 en 1971 y logra pegar exitosamente desgarros gigantes causantes de desprendimiento de la retina. Además, introduce la importancia del posicionamiento del paciente durante el período postoperatorio para optimizar los resultados.
VITRECTOMÍA VÍA PARS PLANA
Dr. R. Machemer
El gran avance en la cirugía moderna para tratar el desprendimiento de retina se le atribuye al Dr. Robert Machemer. Siendo un joven oftalmólogo recién graduado y profesor de oftalmología en Alemania, Machemer llegó al Bascom Palmer de Miami por invitación del Dr. Norton a principios de los años 1960. En esta época, existía una colaboración entre la Alemania de la postguerra y EUA, lo que permitió una alianza de genios en ese famoso instituto. Se combinaron la experiencia quirúrgica del Dr. Norton con las innovadoras ideas para realizar vitrectomías posteriores de Machemer, y el genio del Ing. Jean Marie Parel, quien desarrolló la instrumentación necesaria para crear un dispositivo que iluminaba, cortaba, y aspiraba el humor vítreo de una manera controlada. Parel también desarrolló sistemas ópticos de lentes de contacto convexos y cóncavos para visualizar la retina durante la vitrectomía.
Ing. Jean Marie Parel
Los años 1960-70 fueron un periodo complejo en la historia de la cirugía para el desprendimiento de retina, ya que algunas escuelas aseguraban que el humor vítreo era esencial para poder mantener la estructura del globo ocular. Durante su tiempo en Miami, Machemer conoció a David Kasner, quien en 1966 publicó un caso de amiloidosis vítrea operado exitosamente con una cirugía a cielo abierto, en la que se eliminó el vítreo opaco utilizando esponjas de merocel y tijeras de Westcott. Estos ojos sobrevivieron y justificaron lo que se convirtió en la cirugía más usada hoy día para tratar el desprendimiento de la retina. La vitrectomía posterior vía pars plana.
Las principales escuelas de oftalmología de EUA adoptaron rápidamente las técnicas desarrolladas por Machemer en Miami. Los discípulos de Machemer revolucionaron la cirugía del desprendimiento de la retina y fueron gigantes como Ronald Michels, Thomas Aaberg, Landers, Steve Charles, Steve Ryan, Tolentino, Schepens, Flynn, Blankenship, Fox, Chang, Fung, Blumenkranz, De Juan, entre muchos, los pioneros de la nueva tecnología para tratar esta condición. Las enseñanzas de Machemer se propagaron por todo el mundo y sus discípulos en Inglaterra, Japón, Francia, España, Alemania, Puerto Rico, Colombia, Venezuela, México, Brasil, Panamá, Perú, Chile Argentina, y República Dominicana se encargaron de implementar sus conocimientos.
El primer fellow de retina del Bascom Palmer en América Latina fue el Dr. José Berrocal de San Juan, Puerto Rico seguido por el Dr. Rafael Cortez de Caracas Venezuela; luego el Dr. Michel Eid Farah de Brasil y el Dr. Juan Batlle en República Dominicana. Las escuelas de Boston, Wilmer, UCLA, Wills, y Duke han continuado la propagación de los conocimientos de Machemer en la vitrectomía posterior. El Dr. Álvaro Rodríguez de Bogotá, Colombia, y su hijo Francisco han continuado en Colombia esta maravillosa tecnología, así como la difusión de los conocimientos adquiridos de Machemer y sus discípulos.
ENDOLÁSER, GASES, ACEITE DE SILICONA Y TAPONADORES
El Dr. Paul Cibis introduce en 1965 el uso del aceite de silicona en un caso de desprendimiento sin realizar vitrectomía. Fui testigo de cuando Zivonovich de Holanda publicó cientos de casos que había operado exitosamente de laceraciones corneoesclerales como resultado de accidentes automovilísticos. Durante los años 1960-70, los autos fabricados en Europa tenían cristales que no se granulaban al chocar. En lugar de eso, los vidrios se fragmentaban, creando dagas muy filosas que laceraban los ojos de los pacientes cuando sus rostros eran lanzados a través de los parabrisas. Los casos generalmente llegaban a las salas de emergencias con ambos ojos lacerados y rápidamente pasaban a desprendimiento de retina complicados. Zivonovich lograba en estos casos de proliferación vítreo-retiniana, pegar las retinas y devolverles la visión a estos pacientes. Una cirugía de Zivonovich, podía durar unas tres o cuatro horas. Desarrolló técnicas de pelado de membranas fibrovasculares, cerclaje con bandas de silicona, endodiatermia, bombas de aire, y el uso de aire, gases expansivos y aceite de silicona de 1000 CS para pegar estas retinas. Blumenkranz agregó el uso de antimetabolitos como 5-fluorouracilo metotrexato para prevenir la recurrencia.
Realmente fue Heidegg quien descubrió el uso del líquido pesado o perfluorocarbono para pegar la retina en Europa, pero el Dr. Stanley Chang de la Universidad de Columbia en Nueva York fue quien lo popularizó. Hoy día, el uso de taponadores como SF6, C3F8, aceite de silicona y cerclajes tienen indicaciones muy específicas en la cirugía del desprendimiento de la retina.
ENDOLÁSER, VITRECTORES CALIBRE 23GA, 25GA, 27GA, AFEITADO Y PELADO DE MEMBRANAS
El primer vitrector de Machemer y Parel, el ViSC-X, se introducía a través de un trócar de 3.5 mm de ancho. Este vitrector integraba todas las funciones de iluminación, irrigación-aspiración, y corte en una sola punta con cortes oscilatorios. El VISC-X era un instrumento que se podía reesterilizar en autoclave de vapor y requería cuidado del cirujano, ya que se debía limpiarse después de cada caso para remover el salitre del BSS. La evolución de los vitreófagos ha sido muy dinámica y O´Malley introdujo el Ocutome y la vitrectomía de tres puertos separados para realizar cirugía bimanual.
El vitrector de O´Malley cortaba por coaptación en forma de guillotina y realizaba 300 cortes por minuto. Hoy día los vitreófagos modernos logran 7500 cortes por minuto y sus puntas duales duplican esta velocidad ya que cortan en ambas direcciones.
El vitrector de O´Malley era de calibre 20ga y muy eficiente, pero se embotaba al cortar y, por ende, terminaba siendo desechable, a diferencia del VISC-X que es oscilatorio y reusable, ya que se afila durante su función y no pierde su efectividad de corte. El calibre 23ga fue introducido por Eckhardt, y el uso del vitrector calibre 25ga se atribuye a Eugene de Juan de la Universidad de San Francisco. De Juan fue pupilo de Norton en Miami y luego de Machemer en Duke. Hoy en día, el vitrector calibre 25ga es el más popular en la cirugía del desprendimiento de la retina ya que permite el acercamiento a la retina sin aspirarla (especialmente con su diseño biselado) como la 20ga y aspira mejor el vítreo que el calibre 27ga.
El calibre 27ga fue introducido por Sakaguchi y Tano del Japón en el 2007. Aun así, es necesario el calibre 23ga si se contempla inyectar o remover aceite de silicona. Al reducir el calibre de los vitrectores, se logran técnicas de afeitado y disección de membranas en la superficie de la retina que antes no eran posibles con las puntas más amplias, ya que fácilmente aspiraban la retina al acercarse a ella. Los calibre 27ga tienen la desventaja de que se doblan las puntas con mucha facilidad.
FOTOCOAGULADOR, LÁSER DE ARGÓN, KRIPTÓN Y ENDOLÁSER
El principio quirúrgico de rodear el regma con una energía irritante que produzca una cicatriz que selle de manera permanente el desgarro es la clave del éxito en la cirugía para el desprendimiento de la retina. Inicialmente, esta se lograba con diatermia o crioterapia aplicada a través de la esclera.
El primer láser para endofotocoagulación fue desarrollado en Alemania por Meyer-Schwickerath, quien usaba un oftalmoscopio directo y la energía provenía de una fuente de Xenón. El brazo era rígido ya que no se conocía la fibra óptica. Las cicatrices provocadas por este instrumento eran inmensas y dejaban grandes marcas en la retina del tamaño de un diámetro papilar.
El primer láser para endofotocoagulación fue desarrollado por Francis L´Esperance en 1993 y logró usarlo con fuentes de Argón y Kriptón desarrollados por la empresa Coherent en 1985. El tamaño de estos coaguladores fue disminuyendo considerablemente y hoy día parecen bultos de mano y pesan menos de dos kilos. Las puntas del endoláser pueden ser usadas en trócares calibre 23ga, 25ga y 27ga y en algunos casos, están como aditamentos en la consola del vitrector.
PNEUMORETINOPEXIA
La primera inyección de aire en el ojo fue hecha por Ohm en 1911, pero fue Rosengren, en 1938, quien popularizó su uso en la cirugía del desprendimiento de la retina. Luego, Hilton, Norton, Lincoff y otros extendieron el uso del gas SF6 en la cirugía del desprendimiento de la retina. En el Bascom Palmer, Brinton y Grizzard, junto con Domínguez en España, emplearon el gas SF6 en combinación con criopexia para tratar el desprendimiento de retina de manera ambulatoria, sin tener que llevar el paciente al quirófano. Esta técnica, luego popularizada por Lincoff y Hilton, consiste en la aplicación de la crioterapia sobre los desgarros a través de la conjuntiva y la esclera. Los desgarros deben localizarse por encima del meridiano de las 3 y 9 horas, ya que así el paciente puede mantener una posición erecta. No es aplicable en desgarros o patologías situadas por debajo de este meridiano. Se inyectan aproximadamente 0.3 ml de gas C3F8 o 0.5 ml de gas SF6 al 100 %. Simultáneamente, se realiza una queratocentesis para extraer igual volumen equivalente de humor acuoso. En casos bien seleccionados, esta técnica puede alcanzar un éxito de 92 %.
CONCLUSIONES
La cirugía del desprendimiento de la retina ha atravesado una fascinante evolución, con contribuciones acumulativas que llegaron desde la invención del oftalmoscopio por Von Helmholtz hasta la identificación de los desgarros por Deutschman. Este avance fue clave para el desarrollo de la teoría regmatógena del desprendimiento de la retina, implementada exitosamente por Gonin.
El aporte más revolucionario provino de Machemer y Jean Marie Parel, quienes desarrollaron un instrumento que transformó para siempre la intervención quirúrgica de la retina. La especialidad de cirugía de retina y vítreo debe su progreso a estos gigantes de la oftalmología, quienes sentaron las bases para una disciplina que integra principios ópticos, microinstrumentos, gases, líquidos pesados, viscoelásticos, endoláseres, cerclajes, sistemas de bombas con irrigación y vacíos. Pero todo empieza con un examen meticuloso de la retina con las pupilas dilatadas, en búsqueda de los agujeros y desgarros responsables del desprendimiento de la retina. He vivido esta etapa de la historia de la cirugía del deprendimiento de la retina y he conocido a muchos de los protagonistas aquí mencionados en esta historia.
REFERENCIAS
– Koenigsberger, Leo, 1906, Hermann von Helmholtz, translated by Frances A. Welby with a preface by Lord Kelvin, New York: Dover Publications.
– Amalric P, Blodi F, Meyer-Schwickerath G. Le docteur Félix Giraud-Teulon (1816-1887). Un grand destin, une grande découverte [Dr. Félix Giraud-Teulon (1816-1887). A great destiny, a great discovery]. Bull Acad Natl Med. 1987 May;171(5):517-23.
– Keeler R, Dua HS. The eye in history: 150th Anniversary of the Binocular Ophthalmoscope:https://www.laboratoirthea.com/medias/the_eye_in_history_brochure.pdf
– Gonin J. Le traitement opératoire du décollement retinien. Conférence aux journées medicales de Bruxelles. Bruxelles-Med. 1930;23 No 17.
– Larsson S. Electro-diathermy in detachment of the retina. Arch Ophthalmol. 1932;7:661–665.
– Rosengren B. über die Behandlung der Netzhautablösung mittelst Diathermie und Luftinjektion in den Glaskörper. Acta Ophthalmol. 1938;16:3–42.
– Meyer-Schwickerath GRE. Physikalische Grundlagen der diathermishen Augenoperationen. Ber Zusk dtsch Ophthl Ges 1948; 54: 315–319.
– Schepens CL. Prognosis and treatment of retinal detachment. The Mark J Schoenberg Memorial Lecture. A review by Kronenberg B, New York Society for Clinical Ophthalmology. Am J Ophthalmol. 1953; 36:1739–1756.
– Arruga MH. Le cerclage equatorial pour traiter le decollement retinien. Bull Soc Franc Ophtal. 1958;71:571–580.
– Kreissig I. Kryopexie in der Ablatio-Chirurgie (2. Mitteilung) Klin Mbl Augen-heilk. 197; 159:737–741.
– Blagojevié M, Ilié R. Drainage of the subretinal fluid and injection of saline solution in the vitreous body. Mod Probl Ophthal. 1975;15:169–173.
– Törnquist R, Törnquist P. Retinal detachment. III Surgical results. Acta Oph-thalmol. 1988;66:630–636. doi: 10.1111/j.1755-.
– Lincoff H, Stopa M, Kreissig I, et al. Cutting the encircling band. Retina. 2006; 26:650–654.
– Custodis E. Bedeutet die Plombenaufnähung auf die Sklera einen Fortschritt in der operativen Behandlung der Netzhautablösung? Berichte der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft. 1953;58:102–105.
– Schepens CL, Okamura ID, Brockhurst RJ, Regan CD. Sceral buckling procedures. V. sutures and silicone implants. Arch Ophthalmol. 1960; 64:868–881.
– Lincoff H, O’Connor P, Kreissig I. Die Retina-Adhösion nach Kryopexie. Klin Monatsbl Augenheilkd. 1970;156:771–783.
– Kreissig I, Lincoff H. DOG Symposium Die Prophylaxe der idiopathischen Netzhautabhebung. München: Bergmann; 1971. Ultrastruktur der Kryopexieadhäsion; pp. 191–205.
– Lincoff H, Baras I, McLean J. Modifications to the Custodis procedure for retinal detachment. Arch Ophthalmol. 1965;73:160–163.
– Kreissig I, Lincoff H. Mechanism of retinal attachment after cryosurgery. Trans Ophthalmol Soc UK. 1975;95:148–157.
– Lincoff H, Gieser R. Finding the retinal hole. Arch Ophthalmol. 1971;85:565–569.
– Kreissig I. A Practical Guide to Minimal Surgery for Retinal Detachment: Vol. 1. Diagnostics, Segmental Buckling without Drainage, Case Presentations2. Stuttgart: Thieme; 2000. pp. 14–15.
– Kreissig I. A Practical Guide to Minimal Surgery for Retinal Detachment: Vol. 2. Temporary Tamponades with Balloon and Gases without Drainage, Buckling versus Gases versus Vitrectomy, Reoperation, Case Presentations14. Stuttgart: Thieme; 2000. pp. 320–321.
– Lincoff H, Kreissig I. Advantages of radial buckling. Am J Ophthalmol. 1975;79:955–957
– Kreissig I. A Practical Guide to Minimal Surgery for Retinal Detachment: Vol. 2. Temporary Tamponades with Balloon and Gases without Drainage, Buckling versus Gases versus Vitrectomy, Reoperation, Case Presentations9. Stuttgart: Thieme; 2000. pp. 2–107.
– Norton EWD. Intraocular gas in the management of selected retinal detachments. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1973;77:
– Lincoff H. Reply to Drs Fineberg, Machemer, Sullivan and Norton. Mod Probl Ophthalmol. 1974;12:344–345.
– Kreissig I. Clinical experience with SF6-gas in detachment surgery. Berichte der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft. 1979;76:553–560.
– Kreissig I. The expanding-gas operation after 15 years: Data of animal experiments, subsequent modifications of the procedure and clinical results in the treatment of retinal detachments. Klin Mbl Augenheilk. 1990;197:231–239.
– Lincoff A, Haft D, Liggett P, Reifer C. Intravitreal expansion of perfluorocarbon bubbles. Arch Ophthalmol. 1980;98:1646.
– Lincoff H, Maisel JM, Lincoff A. Intravitreal disappearance rates of four per-fluorocarbon gases. Arch Ophthalmol. 1984;102:928–929.
– Hilton GF, Grizzard WS. Pneumatic retinopexy. A two-step outpatient operation without conjunctival incision. Ophthalmology. 1986; 93:626–641.
– Dominguez A, Fonseca A, Gomez-Montana J. Proceedings of the XXVth International Congress of Ophthalmology. Rome, May 4-10, 1986. Amsterdam: Kugler & Ghedini; 1987. Gas tamponade for ambulatory treatment of retinal detachment; pp. 2038–2045.
– D. Kasner, G.R. Miller, W.H. Taylor, R.J. Sever, W. Norton. Surgical treatment of amyloidosis of the vitreous. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol, 72 (1968), pp. 410-418.
– Machemer R, Buettner H, Norton EWD, Parel JM. Vitrectomy: a pars plana approach. Trans-Am Acad Ophthalmol. 1971; 75:813–820
– Machemer R, Norton EWD A new concept for vitreous surgery 3: Basic and Advanced Vitreous Surgery (FIDIA Research Series, 2) Hardcover – by Blankenship and Binder, 2013.
– Heimann H, Bartz-Schmidt KU, Bornfeld N, et al. Scleral buckling versus primary vitrectomy in rhegmatogenous retinal detachment: a prospective randomized multicenter clinical study. Ophthalmology. 2007; 114:2142–2154.
– G.Y. Fujii, E. deJuan, M.S. Humayun, T.S. Chang, D.J. Pieramici, A. Barnes, et al. Initial experience using the transconjunctival sutureless vitrectomy system for vitreoretinal surgery Ophthalmology, 109 (2002), pp. 1814-1820
– Chang, S. et al, Intraoperative Perfluorocarbon Liquids in the Management of Proliferative Vitreoretinopathy . AJO, December 1988, Pages 668-674
– Charles, S. The physics of vitrectomy and advanced fluidics: how cutting rates affect flow and outcomes Retina Today (2008;Sep/Oct)
– L´Esperance, Francis, Ophthalmic Lasers, Photocoagulation, Photoradiation, and Surgery, Textbook
– Tornambe PE. Pneumatic retinopexy: the evolution of case selection and surgical technique. A twelve-year study of 302 eyes. Trans Am Ophthalmol Soc. 1997;95:551–578.
– Eckardt C. Transconjunctival sutureless 23-gauge vitrectomy. Retina. 2005;25:208–211.
– Sakaguchi H, Oshima Y, Tano Y. 27-gauge transconjunctival nonvitrectomizing vitreous surgery for epiretinal membrane removal. Retina. 2007;27:1302–1304.
