El síndrome de desviación del acuoso es una entidad clínica rara, que se caracteriza principalmente por un aplanamiento patológico de la cámara anterior, en ausencia de efusión supracoroidea o hemorragia, sin alteración evidente del diafragma iridiano. Este proceso es una amenaza seria en cirugía del segmento anterior, conllevando a un pronóstico reservado en cuanto al control de la presión intraocular (PIO). Se han descrito diferentes nombres para esta condición clínica, tales como: bloqueo capsular, bloqueo cilio-vítreo, bloqueo ciliar, desviación de acuoso intraoperatoria, atrapamiento de acuoso subcapsular, ojo duro agudo intraoperatorio, glaucoma de presión vítrea positiva y glaucoma maligno.1
Figura 1. Mecanismo que conduce al Síndrome de desviación del acuoso: 1. El humor acuoso producido no se dirige a cámara anterior y queda atrapado en cámara posterior. 2. Generación de presión positiva desde el vítreo. 3. Desplazamiento de iris y cristalino. 4. Aplanamiento de cámara anterior. 5. Cierre angular.1
Este síndrome puede ocurrir durante una facoemulsificación, generalmente de ojos hipermétropes, posterior a facotrabeculectomía, o facoemulsificación con implante de LIO combinada con goniosinequiólisis, cirugía filtrante, capsulotomía o iridotomía láser, ciclofotocoagulación, queratoplastia penetrante, o espontáneo. También se han descrito casos de Síndrome de desviación del acuoso crónicos que se desarrollan horas, meses o años posteriores a la cirugía inicial.1,2,3,4
La semiología clínica de este síndrome o glaucoma maligno se resumen en los siguientes hechos: aplanamiento marcado de la cámara anterior en términos de hipotalamia o atalamia, falta de respuesta o empeoramiento cuando se administran mióticos y mejoría con midriáticos y ciclopléjicos acompañados de iridotomía. La fisiopatogenia de este tipo inusual de glaucoma tiene diferentes abordajes: Shaffer describe uno de ellos, como la derivación posterior y atrapamiento del acuoso, seguida de desprendimiento posterior de vítreo que empuja al iris y al cristalino hacia adelante. Chandler sugiere que la hiperlaxitud zonular, que adicionada a la presión vítrea, desplaza hacia adelante al cristalino, y un postulado reciente de Quigley et al dice que el evento que precipita el incremento de la presión vítrea, es la expansión coroidea con una desviación compensatoria del acuoso hacia el gradiente de presión postero-anterior, causando el aplanamiento de la cámara anterior y en consecuencia el glaucoma maligno. Los postulados anteriores convergen en la aparición de un glaucoma severo de ángulo cerrado. De no realizarse tratamiento oportuno, la descompensación corneal, y la neuropatía óptica serán inminentes señales de ceguera.3,5
TRATAMIENTO
El Síndrome de desviación del acuoso agudo generalmente requiere descompresión vía pars plana, mediante la punción con aguja recta a 3 mm del borde, y posterior aspiración del fluido retro lenticular. También es común la realización de vitrectomía posterior vía pars plana.1,6
La fase crónica suele manejarse con medicación como ciclopléjicos que estimulan la ubicación del iris y cristalino posteriormente, ensanchando el diámetro del cuerpo ciliar, aumentando la difusión anterior del humor acuoso, sacándolo de la región posterior. También se ha reportado que los agentes osmóticos remueven el humor acuoso, y los supresores disminuyen su producción.1
Cuando la vitrectomía posterior vía pars plana ha fallado, se ha propuesto una técnica denominada: Irido-zónulo-hioaloido-vitectomía, (IZHV) y es útil en pacientes que han tenido iridectomía periférica.6
REFERENCIAS
1. Grzybowski A, Kanclerz P. Acute and chronic fluid misdirection syndrome: pathophysiology and treatment.
OphthaTherapy Ther Ophthalmol. 2018;5(1):5–9.
2. Qian Z, Chan YK, Wei L, Zheng B, Nie L, Pan W. Evaluation of Two Different Anterior Vitrectomies for Fluid Misdirection Syndrome Secondary to Cataract Surgery Combined with Goniosynechialysis. J Ophthalmol. 2020;2020(5).
3. Sushmita Kaushik. Commentary: Malignant Glaucoma – Have. Indian J Ophthalmol J Ophthalmol. 2019;67(7):1.
4. Ștefănescu-Dima A Ștefan, Tănasie CA, Mercuț MF, Mercuț IM, Ionete M, Mocanu CL. Pseudophakic malignant glaucoma – a case report. Rom J Ophthalmol. 2019;63(3):268–72.
5. Dave P, Rao A, Senthil S, Choudhari NS. Recurrence of aqueous misdirection following pars plana vitrectomy in pseudophakic eyes. BMJ Case Rep. 2015;2015:1–3. 6. Vanita Pathak Ray, Varun Malhotra. Management of recurrent aqueous misdirection by anterior segment surgeon after failed pars plana posterior vitrectomy. Indian J Ophthalmol [Internet]. 2019;67:1204.
