Dra. Elise Kramer, OD, FAAO, FSLS
Actualmente se encuentra disponible tecnología asombrosa para diseñar lentes esclerales, pero antes de saltar al futuro, es importante entender de dónde viene todo esto. ¿Cuándo se añade una superficie frontal tórica a un lente escleral?
Normalmente se hace cuando se confirma un astigmatismo residual con una sobrerrefracción esferocilíndrica. Se tiene que descartar la flexión y la descentralización del lente y, una vez hecho esto, se puede confirmar que existe un astigmatismo residual. Este último suele ser astigmatismo lenticular (proveniente del cristalino) o astigmatismo corneal que no ha sido neutralizado con el lente escleral por la película lagrimal. Cuando se incorpora una superficie frontal tórica sobre un lente escleral, es muy importante que el lente sea estable y no gire para que el paciente tenga una visión lo más nítida y cómoda posible. Es imperativo que el lente escleral tórico mantenga su posición prevista. Con lentes esclerales estándares esféricos o rotacionalmente simétricos, existen varias formas de estabilizar esta superficie frontal tórica:
1. Prisma de balastro
2. Zonas delgadas dobles
3. Doble tallado (slab-off) de prisma
4. Truncamiento
También es importante marcar el lente escleral y enseñarle al paciente en qué orientación poner esas marcas una vez que el lente está en el ojo. Es posible que el paciente tenga que insertar el lente de cierta manera para que la marca esté en el lugar correcto. Por supuesto, no se puede olvidar la regla LARS. Si el lente está girado, se puede usar esta regla para sumar (girado a la izquierda) o restar (girado a la derecha) grados al eje y mejorar la calidad de visión de los pacientes.
REPORTE DE CASO
Un hombre hispano de 48 años se presentó al Instituto de Lentes de Contacto de Miami usando lentes esclerales. Se había sometido a una queratomia radial 25 años atrás y se quejaba de visión borrosa y enrojecimiento con sus lentes esclerales actuales. El paciente también manifestaba incomodidad significativa después de varias horas de uso del lente, que persistía durante varias horas luego de la extracción del lente. su agudeza visual con los lentes esclerales puestos era en OD 20/25 y OI 20/40.
Paciente cuando llegó al instituto
El paciente tenía una superficie tórica frontal sobre un lente escleral esférico o rotacionalmente simétrico, estabilizado con un prisma de balastro en ambos ojos.
Sin embargo, se debe recordar que la esclera no es rotacionalmente simétrica. En realidad, es bastante asimétrica y tiene la forma de un paraboloide hiperbólico con aspecto similar al de una papita “Pringles”. Entonces, ¿cómo se puede esperar que un lente esférico o simétrico encaje de forma realista en una superficie de forma asimétrica? No se debería esperar, por lo cual, en este caso se cambian varios parámetros del lente escleral para adaptarlo mejor a la superficie conjuntival en la que se apoyaba. Se eligió el lente escleral Europa (Spectrum) porque permite diseñar lentes asimétricos.
En aquel momento, no se tenía topografía escleral para el diseño de lentes esclerales, por lo que se utilizó la OCT de segmento anterior Visante, según lo descrito en 2008 por el Dr. Greg Gemoules. Fue una de las primeras personas en reconocer que el método de ensayo y error, utilizado por la mayoría de los adaptadores de lentes esclerales, es un proceso bastante engorroso y lento que carece de precisión. La OCT de segmento anterior Visante tiene pinzas que miden hasta la décima de milímetro y la herramienta de solapa mide hasta el nivel de micrón. En el modo segmento anterior, el instrumento captura una imagen de 16 mm de ancho. Usando la siguiente fórmula conoide donde r es el radio de curvatura, y = cordón/2, P = excentricidad (descentramiento) y x = sagital, se pudo recalcular la curvatura del lente para mejorar el ajuste.
r=(y^2+px^2)/2x
El valor de excentricidad se puede obtener de un topógrafo estándar. También se pueden identificar los meridianos principales utilizando la topografía corneal y luego escanear el ojo en esos meridianos con la OCT.
Cuando se colocaron los lentes con el diseño nuevo, se centraron automáticamente en la superficie del ojo y sus posiciones se mantuvieron estables. No se observó compresión en ninguna parte de la vasculatura conjuntival y el paciente reconoció inmediatamente una mayor comodidad. Los lentes finales incorporaban un diseño tórico de superficie posterior y frontal. El paciente fue visto de nuevo 2 semanas y 6 meses después e informó una excelente comodidad y visión con los lentes, así como la capacidad de usar los lentes de 12 a 16 horas por día sin desarrollar enrojecimiento visible.
Modificar la curvatura para que se ajuste mejor a la superficie de la conjuntiva, y así crear un lente rotacionalmente asimétrico, crea estabilidad, mejora la comodidad del paciente y aumenta las horas en que el paciente puede utilizar el lente con éxito.
Paciente después de la adaptación de lentes esclerales con nuevo diseño.
Actualmente, por supuesto, se tiene la ventaja de contar con topógrafos que van más allá del limbo que permiten diseñar un lente basado en esa información. Se ha avanzado mucho desde que los métodos de ensayo y error y la evolución de las técnicas de estabilización pueden organizarse de la siguiente manera:
El objetivo con la mejora y el desarrollo de la técnica de estabilización de lentes esclerales es reducir la cantidad de repeticiones (que es una situación en la que todos salen ganando: el profesional, el paciente y los fabricantes de lentes) y aumentar el porcentaje inicial de éxito con la adaptación de lentes esclerales. El Dr. Gemoules reporta un total de 9 pacientes con lentes esclerales usando la técnica OCT descrita con buenos resultados en términos de comodidad, agudeza y tiempo de uso. El promedio fue de 1,7 cambios de lentes por paciente. Esto es una significativa menor cantidad de intentos de los que se han reportado en otros lugares.
En conclusión, se han dado pasos agigantados desde que los lentes esclerales han recuperado su popularidad en el mercado. ¡Se espera ver a dónde llevará la tecnología del futuro!
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