La córnea representa una de las estructuras más importantes dentro de la fisiología ocular, por tanto, su estabilidad y homeóstasis deben ser preservadas o restauradas, en caso de verse afectadas, lo más pronto posible evitando consecuencias o daños irreversibles que en la mayoría de los casos deterioran la visión.
Este tejido está constituido por 5 capas de las cuales, el epitelio, las células madre y su adecuado funcionamiento son “esenciales para la transparencia corneal y se encuentran en continua renovación a lo largo de la vida a partir de la población de células madre limbo corneales. La localización de estas células madre limbo corneales parece residir en las capas basales del epitelio limbo corneal, de vital importancia para mantener el microambiente de estas células madre (…)” (Fernandez, Moreno, Prosper, García, & Echeveste, 2008)
La alteración en este sistema de renovación genera procesos que alteran la superficie, estos pueden ir desde una epiteliopatía punteada superficial hasta una úlcera corneal. En este punto es muy factible que inicie un proceso donde organismos patógenos con características microscópicas diferentes invadan la córnea, estableciendo cuadros infecciosos que en general producirán en el paciente dolor, trastornos de la agudeza visual, fotofobia, lagrimeo entre otros síntomas comunes.
Inicia entonces el primer reto y es lograr definir la causa de la ulceración; ante la ausencia de exámenes de laboratorio a la mano, se debe utilizar la experticia clínica y el conocimiento para un adecuado diagnóstico.
Para comenzar, conceptualizar la úlcera corneal es fundamental, al respecto vale la pena citar que “la úlcera corneal se define como un proceso de infiltración corneal con pérdida de sustancia, originado por una invasión de microorganismos a la córnea con características biomicroscópicas y cuadro clínico dependiente del germen causal acompañado de síntomas generales” (Barrera, Torres, Somoza, Marrero, & Sanchez, 2012)
Esta infiltración que se menciona anteriormente es la que eventualmente definirá la ruta diagnóstica del paciente con úlcera corneal infecciosa, ya que cada microorganismo presentará una característica particular en este proceso. Se considerará entonces los 3 agentes causales generales que son la infección micótica (fúngica o por hongo), bacteriana y viral.
ÚLCERA MICÓTICA
Es una infección oportunista que requiere de un epitelio corneal erosionado para poder infiltrarse, en este orden de ideas se relaciona frecuentemente con un antecedente de trauma con objeto vegetal y es más común en zonas tropicales (aproximadamente el 60% de las úlceras infecciosas son micóticas), donde se considera una causa importante de morbilidad ocular con ceguera irreversible. (Mellado, Rojas, & Cumsille, 2013) Ver Foto 1.
La queratitis fúngica es producida principalmente por hongos filamentosos como el Fusarium y el Aspergillus relacionados con climas tropicales y por levaduras, especialmente la Cándida de mayor presentación en climas templados. Dos elementos claves adicionales a los descritos son la evolución y la forma de las úlceras, cuyas características son bastante particulares: una erosión de bordes difusos con lesiones “satélites” circundantes. Se suma a lo anterior que la presencia de hipopion en cámara anterior es frecuente y su evolución es muy rápida por lo que se considera una urgencia ocular.
ÚLCERA BACTERIANA
La invasión de la córnea por bacterias generalmente se presenta ante un epitelio corneal erosionado, aunque existen algunos tipos como la Neisseria Gonorreae y el Haemophilus influenza tipo II son capaces de infiltrar epitelios intactos. (American Academy of Ophthalmology, 2016).
Las úlceras corneales son mucho más frecuentes en la zona central, de forma similar a las micóticas, pero con la gran diferencia de tener muy bien delimitado su contorno y no presentar lesiones satélites, siendo estos, elementos claves para el diagnóstico diferencial. Su evolución no es tan rápida considerándose como una enfermedad de atención prioritaria y en ocasiones se acompaña de hipopion. Ver Foto 2.
ÚLCERA VIRAL
Este tipo de alteración corneal viral suele ser relacionada con la presencia del herpes virus tipo I, responsable de las lesiones del área facial. La ulceración ocular tiende a ser lineal siguiendo un patrón similar a una rama de árbol, motivo por el cual se ha descrito como úlcera dendrítica en muchas de las literaturas.
Gracias a esta característica es quizá la más fácil de diagnosticar, pero el principal problema radica en la recurrencia de la lesión, llevando a procesos cicatriciales corneales e incluso hipoestesia en pacientes crónicos. Ver Foto 3.
CONCLUSIÓN
Aunque los síntomas referidos por los pacientes son muy similares en los tres tipos de úlceras infecciosas descritas, la presencia de características particulares de cada una de ellas permite orientarse hacia el diagnóstico diferencial de las mismas.
Es evidente que la úlcera micótica y la úlcera bacteriana en la observación clínica a través de la lámpara de hendidura son muy similares pero el detalle en su delimitación y la presencia o ausencia de lesiones satélites proporcionan elementos fundamentales para su diferenciación. Por otro lado, la úlcera de etiología viral es la más sencilla de diagnosticar por su lesión lineal y ramificada que no se presenta en ninguna de las otras alteraciones descritas. Es importante recordar que una buena anamnesis con énfasis en la situación previa a la manifestación clínica de la enfermedad es primordial para el éxito en el manejo primario del paciente con úlcera corneal.
REFERENCIAS
– American Academy of Ophthalmology. (26 de Abril de 2016). Preferred Practice Pattern Guidelines. Bacterial Keratitiis. Obtenido de American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Panel: http:// www.aao.org/preferred-practice-p
– Barrera, B., Torres, A., Somoza, J., Marrero, E., & Sanchez, O. (Noviembre de 2012). Algunas consideraciones actuales sobre las úlceras corneales. Recuperado el 11 de 07 de 2018, de MEDISAN: http://scielo.sld.cu/ scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029-30192012001100016&lng=es&tl ng=es
– Fernandez, A., Moreno, J., Prosper, F., García, M., & Echeveste, J. (6 de junio de 2008). Regeneración de la superficie ocular. Recuperado el 11 de julio de 2018, de Anales del Sistema Sanitario de Navarra: http://scielo. isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272008000100005&ln g=es&nrm=iso
– KEN NISCHAL, A. P. (2012). OFTALMOLOGIA CLINICA. BARCELONA – ESPAÑA: ELSEVIER.
– Mellado, F., Rojas, T., & Cumsille, C. (7 de diciembre de 2013). Queratitis fúngica: revisión actual sobre diagnóstico y tratamiento. Arq Bras Oftal- mol. 2013, 76(1), 52-56. Recuperado el 7 de 11 de 2018, de http://www. scielo.br/pdf/abo/v76n1/a16v76n1.pdf
– Monge*, R. B. (2013). QUERATITIS POR HERPES. REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXX (606) 365-369, 2013.
– MsC. Blanca Rosa Barrera Garcel, M. A. (2012). Algunas consideraciones actuales sobre las úlceras corneales. MEDISAN 2012.
AUTORES:
Andrés Solórzano Bernal. Docente Patología de Segmento Anterior, Neurofisiología de la Visión,
Farmacología Ocular de Facultad de Ciencias de la Salud,
Programa de Optometría Areandina Seccional Pereira
Alexis Estupiñán. Estudiante de V semestre Programa de Optometría Areandina, Seccional Pereira
