Día Mundial del Glaucoma: avances y desafíos futuros

En la actualidad, los esfuerzos en salud visual están dirigidos a la detección temprana y el manejo oportuno del glaucoma, una neuropatía que produce la destrucción progresiva de las células ganglionares de la retina. Un desafío clave es que la enfermedad puede desarrollarse sin síntomas en sus primeras etapas, lo que retrasa el diagnóstico y el inicio del tratamiento. Se deben encontrar formas de prevenir la ceguera por esta enfermedad que cobra una cantidad alarmante de personas a nivel mundial. De hecho, se estima que para el 2040 existan 112 millones de afectados. (1-3)

Esto subraya la necesidad de formular políticas de salud que garanticen una asignación efectiva de recursos para la prevención del glaucoma, especialmente en los sistemas de salud pública de los países en desarrollo. Con el objetivo de comprender la situación actual y los avances recientes en el manejo de la enfermedad, Bhartiya, Ichhpujani y Wadhwani (2025) realizaron una revisión sistemática con el objetivo de identificar los avances recientes sobre el impacto del glaucoma en la carga global de discapacidad visual, en términos económicos, sociales y familiares. (1,2)

Uno de los avances más significativos en la investigación del glaucoma ha sido la mejor comprensión de su patogénesis. Se ha demostrado la complejidad de la enfermedad, identificándose que la presión intraocular (PIO) es solo un factor asociado. Actualmente, se consideran la isquemia, la lesión por reperfusión retiniana, la muerte neuronal secundaria a la excitotoxicidad, el estrés oxidativo como elementos clave. Además. Se han identificado aportes genéticos en la fisiopatogenia del glaucoma, así como cambios neurodegenerativos y neuroinflamatorios cerebrales asociados, disfunciones mitocondriales y alteraciones en la dinámica de la presión translaminar. (1,4)

Un concepto emergente en este campo es la “teoría de la diabetes cerebral”, que sugiere que el glaucoma podría considerarse una diabetes tipo 4. Según esta hipótesis, la disfunción en la señalización central de la insulina podría inducir neurodegeneración transináptica en el nervio óptico. Esto ha llevado a considerar la resistencia a la insulina y el síndrome metabólico como factores de riesgo importantes, especialmente el glaucoma de tensión normal. (1,5)

Además, se ha descrito que la alteración en la vía de señalización de las neurotrofinas, puede favorecer la agregación de proteínas mal plegadas en el retículo endoplásmico celular, lo que aumenta la apoptosis de las células ganglionares de la retina (CGR). La investigación en este campo ha permitido identificar asociaciones genéticas que podrían desempeñar un papel en la progresión del glaucoma. (1,6)

El estudio también resalta el papel de la inmunidad adaptativa en la patogénesis del glaucoma. Se ha observado una relación entre el aumento de la PIO y respuestas autoinmunes mediadas por células T, en las que ciertas proteínas de choque térmico actúan como autoantígenos contribuyendo a la neurodegeneración de las CGR. No obstante, se requieren más estudios para establecer blancos terapéuticos efectivos. (1,7)

Los autores también destacan el impacto de la inflamación y de las células gliales en la progresión de la enfermedad. Se ha identificado que la liberación sostenida de citoquinas proinflamatorias (IL‑6, IL‑1β, TNF‑α) en la retina genera respuestas inmunes desproporcionadas, mediadas por los receptores tipo Toll 2 y 4, (TLR2- TLR4), lo que puede llevar a un daño neuronal progresivo y a la consecuente discapacidad visual. (1,8)

 

Diagnóstico

Bhartiya, Ichhpujani y Wadhwani (2025) resaltan el desarrollo de la campimetría automatizada con el protocolo SITA Faster 24‑2C (SFR‑C), que incluye diez puntos adicionales en el área macular. Esto con el fin de detectar mayor sensibilidad en cambios que afectan la vida diaria. Esta estrategia de menor duración mejora su confiabilidad al reducir el sesgo relacionado con la fatiga del paciente. (1,9)

Por otra parte, la perimetría mediante dispositivos electrónicos, como tabletas, o dispositivos de realidad virtual, ha emergido como una opción viable. La App Melbourne Rapid Fields (MRF), por ejemplo, permite evaluar el campo visual en aproximadamente 4 a 5 minutos por ojo o realizar una prueba de detección rápida de 90 segundos. La perimetría en línea, accesible a través de la nube, podría facilitar el acceso a la detección precoz, especialmente en programas de telemedicina. (1,10) 

Otro avance significativo en el diagnóstico es la angiografía por tomografía de coherencia óptica (OCTA, por su sigla en inglés), que permite evaluar la perfusión capilar y detectar disfunciones de la regulación vascular. Completada con la tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (SDOCT, por su sigla en inglés), esta tecnología permite medir el espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL, por su sigla en inglés), la densidad capilar y la pérdida de microvasculatura coroidea, facilitando la detección de cambios tempranos en el disco óptico y la zona peripapilar, y su progresión del glaucoma. (1,11)

El uso de inteligencia artificial (IA) y big data en el glaucoma es otra área en expansión. El aprendizaje automático y las herramientas basadas en la nube podrían mejorar la detección temprana de signos glaucomatosos mediante el análisis de fotografías del polo posterior o el análisis de datos obtenidos con equipos de alta tecnología como el OCT. Este paso es uno de los más complicados ya que existen muchos factores que afectan la certeza del análisis de los algoritmos. Entre estos factores se puede mencionar la gran variabilidad del espesor de la RNFL, la influencia del estado refractivo, los movimientos ciclotorsionales oculares, la gliosis, mielinización o edema de las RNFL, entre otros. Superar estos retos demandará dedicación en investigación. Tales desafíos aplican también para el análisis campimétrico, donde cobra fuerza el análisis de agrupamiento tipo clustering para la valoración de los índices del campo visual, que serán esenciales en el monitoreo de la enfermedad. (1,12)

 

Tratamiento

Bhartiya, Ichhpujani, y Wadhwani (2025) resaltan los inhibidores de la Rho quinasa (ROCK, por su sigla en inglés) fármacos que tienen la propiedad de aumentar la salida del humor acuoso al relajar las fibras musculares lisas de la malla trabecular (MT) y a su vez, reducen la resistencia al flujo mediante la formación de poros en el endotelio del canal de Schlemm (CS). (1,13)

Los ROCK se están interpretando como fármacos neuroprotectores por su papel en la perfusión del nervio óptico. Dos representantes de los ROCK son el ripasudil al 0.4% y el netarsudil al 0.02%. La investigación analiza efectos secundarios como la hiperemia conjuntival y la córnea verticilata que se ha observado en pacientes administrados con netarsudil. En desarrollo, se encuentra el fasudil, que ha mostrado una disminución efectiva de la PIO en casos de glaucoma avanzado. En los avances tecnológicos farmacéuticos, se han propuesto microesferas de poliácido láctico-co-glicólico (PLGA) cargadas con fasudil como una inyección para aumentar la biodisponibilidad intravítrea en pacientes con enfermedad retiniana. (1,13,14)

Otro medicamento innovador del que se habla es el latanoprostene bunod al 0.024 %. Se trata de un profármaco que dona óxido nítrico (ON). Al ingresar al ojo se metaboliza en ácido de latanoprost y mononitrato de butanodiol, que posteriormente se transforma en el ON. El primer componente facilita la mayor salida del humor acuoso por la vía uveoescleral a través del receptor de prostaglandina F y remodela la matriz extracelular del músculo ciliar mediante las metaloproteinasas de matriz (MMPs). Entre tanto, el ON se conoce como vasodilatador y relajante de los músculos lisos en la MT y CS. De esta forma, se reduce el volumen celular y la contracción muscular. Este aspecto contribuye a incrementar la salida del humor acuoso. (1,15)

El tratamiento no solo va dirigido al desarrollo de medicamentos para bajar la PIO, también se investigan formas de aumentar su efectividad. La aplicación de la nanomedicina en la lucha por mejorar la adherencia al tratamiento y la calidad de vida del paciente. Todo esto con administraciones más efectivas gracias a su mejor biodisponibilidad. Con este objetivo se han puesto en prueba estrategias como las inyecciones subconjuntivales de nanopartículas de dorzolamida, brimonidona supraciliar y nanoesponjas intravítreas cargadas con brimonidina, travoprost y bimatoprost. Las estrategias de administración en desarrollo que también incluye el uso de LC con fines terapéuticos para el glaucoma.  (1,16)

Los autores también refieren la neuropotenciación y neuroprotección, para mitigar el daño mitocondrial que puede provocar disfunción neuronal. Se ha prestado gran atención a la nicotinamida adenina dinucleótido (NAD), y a la nicotinamida (NAM) que es precursor de NAD, ya que se ha descrito la presencia de niveles disminuidos de NAD en pacientes mayores, y, esto es grave porque este es cofactor redox esencial. Su ausencia aumenta la susceptibilidad de las CGR a la elevación de la PIO. También se ha observado que los niveles séricos de nicotinamida están reducidos en pacientes con glaucoma. Con este contexto, el desarrollo de agentes neuroprotectores que tienen como objetivo el NAD y la capacidad bioenergética podrían representar el próximo target en el tratamiento del glaucoma. (1,17)

Los autores también incluyen en su revisión un aspecto muy importante, la adherencia al mismo. Se ha descrito que, por los efectos secundarios, un amplio rango de pacientes que oscila entre 24 a 59 %, deserta del tratamiento, poniendo en riesgo sus ojos. Para ello, los autores destacan estudios de adherencia y persistencia a la terapia de glaucoma, que identifican los factores clave que pueden ser barreras para la adherencia. Lograr mejoría en los procesos de cumplimiento con el tratamiento incluyen trabajar en educación y motivación para lograr superar la interrupción de la terapia. (1,18,19)

Los avances en tratamiento también deben ser abordados desde la perspectiva quirúrgica. En este sentido, se resaltan los procedimientos para la Cirugía de Glaucoma Mínimamente Invasiva (MIGS, por su sigla en inglés). Estas técnicas representan la transición de procedimientos cada vez menos invasivos. Enfoques quirúrgicos como ab interno y con preservación de la conjuntiva son ejemplos importantes en los que se supera la resistencia al flujo de salida del humor acuoso en la MT y CS. Se ha mostrado que conllevan a la restauración del drenaje fisiológico y permitiendo así que los pacientes no requieran medicación complementaria por algún tiempo. (1,20)

Se ha descrito que para el glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) leve y moderado que técnicas como la goniotomía con Kahook Dual Blade (KDB, por su sigla en inglés), la trabeculectomía, y el implante Hydrus proporcionan una reducción importante de la PIO y de la necesidad de complemento farmacológico dadas las anteriores situaciones de falta de adherencia mencionadas.(1,20)

También es preciso resaltar que para el GPAA avanzado estas técnicas no ofrecen los mismos resultados, por la dificultad en lograr los valores de PIO más bajos. Frente a las diferentes combinaciones de las técnicas como el uso de múltiples dispositivos en el caso de varios iStents, podría mejorar los resultados, pero el incremento de los costos puede ser una barrera para muchos pacientes. Se siguen investigando en este sentido aquellos procedimientos que proyecten los mejores resultados para más población a cubrir. Aquí los shunts de derivación trabecular son grandes promesas. (1,20)

Bhartiya, Ichhpujani, y Wadhwani (2025) indican que un paso importante en la prevención de la discapacidad visual y la ceguera es sumar todos los esfuerzos para el desarrollo de la telemedicina. Ya se han mencionado procesos de análisis de imágenes y exámenes de OCT con disponibilidad en la nube para el apoyo en redes profesionales. Otro escenario consiste en aprovechar los nuevos avances en el diagnóstico para el monitoreo remoto y domiciliario de indicadores clínicos clave: en este sentido la IA es un recurso necesario que le permitirá a los profesionales tener un respaldo en la toma de decisiones clínicas. Con todo lo anterior surge el concepto de teleglaucoma como una estrategia para el tamizaje, atención, y seguimiento de los pacientes con glaucoma donde quiera que se encuentren. (1,21–23)

Otra estrategia para considerar es la aparición de la telemedicina colaborativa la cual se basa en la asociación entre diferentes actores en salud con diferentes recursos en términos de experiencia, equipo y acceso a pacientes. En este sentido, el paciente se puede dirigir a diferentes servicios en términos de atención secundaria o terciaria según sea el caso, incrementando la autosostenibilidad y optimización de la atención en salud para glaucoma. Otro concepto para surgir entonces es el teleglaucoma colaborativo.(1,21–23)

Se han descrito diferentes modalidades de aplicación de la telemedicina como la interna, en la que los oftalmólogos utilizan su propio personal y equipo para brindar atención remota, a través de las consultas digitalmente integradas. Algunos servicios los realiza personal capacitado para aplicar exámenes, mientras que los resultados son revisados e interpretados por especialistas en glaucoma, quienes avalan los planes de atención según sea necesario.(1,21–23)

Con tantas posibilidades, se afirma que no existen estándares regulatorios para el teleglaucoma. A través de la mejoría en procesos de recopilación, transferencia e interpretación de datos, el teleglaucoma puede revolucionar la atención temprana y oportuna de la enfermedad. Al reducir de forma sensata los requerimientos de visitas presenciales, se darían grandes pasos en la reducción de la ceguera por glaucoma, aumentando la calidad de vida de las personas. Lo anterior a través del aumento de la oportunidad de acceso en salud, reducción en tiempo de espera en la valoración y optimización de los recursos. (1, 21-23)

Los autores señalan que el manejo del glaucoma requiere un enfoque multidisciplinario debido a su alta prevalencia en adultos mayores y su asociación con múltiples comorbilidades, como hipertensión, diabetes, enfermedades neurodegenerativas y apnea del sueño. Esto requiere un mayor trabajo colaborativo entre diferentes profesionales de la salud. Aquí cobra mayor relevancia la atención primaria en la detección temprana, el seguimiento de la adherencia al tratamiento y la identificación de efectos adversos. Además, la inmersión de los pacientes en programas de rehabilitación visual es fundamental en casos de glaucoma avanzado con el fin de abordar la discapacidad y mejorar su calidad de vida. Ver figura 1.  (1,21–23)

 

Referencias

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