Introducción
El control y manejo de la progresión de la miopía es un protocolo clínico integral que se aplica con mayor frecuencia en pacientes pediátricos, -casi estricto en pacientes de edad escolar -, con posible premiopía, miopía o astigmatismo miópico, en edades aproximadas de 6 a 16 años, y en presencia activa de los factores de riesgo que contribuyen a su progresión. Aunque se sabe que en un porcentaje importante de jóvenes adultos continúa la progresión de la miopía, o recién la desarrollan, este tema fue discutido previamente en otro artículo. Es importante recordar que la progresión de la miopía en adultos jóvenes puede llegar a ocurrir hasta en 1.00 D en alrededor del 20 % de los adultos de 20 años, especialmente en aquellos que apenas han superado esta edad. (1)
¿Qué tipo de miopía se puede controlar?
Clásicamente, los pacientes a los que se intervienen con control y manejo de la progresión de la miopía son pacientes con miopía primaria. Esta miopía, conocida como “miopía común” surge por un defecto en el tiempo y proceso de emetropización. Durante este tiempo y proceso, el individuo nace hipermétrope, y a los 6-7 años tiene una refracción de +0.75 D. A los 12 años aproximadamente, el individuo debiera ser emétrope y lograr una refracción neutra, todo esto con cambios normales en las estructuras del ojo humano que conducen a este estado. Sin embargo, es esencial un seguimiento clínico frecuente para controlar que, después de identificar un “riesgoso” +0.75 D. a los 6-7 años, no se acelere el proceso y rápidamente se convierta en miopía declarada. (2)
Se conoce también a los pacientes con miopía secundaria, aquellos cuya miopía es consecuencia de diversas situaciones, tales como el queratocono debido a cambios en la córnea, miopes por efectos secundarios de medicamentos, entre otros. A estos pacientes no se les aplica el clásico control y manejo de progresión de la miopía, ya que, primero, no existe evidencia científica que demuestre la efectividad de las intervenciones existentes y, segundo, muchas de las intervenciones que existen estas contraindicadas.
Es importante señalar que, para un diagnóstico acertado de miopía o posible miopía, debe asegurarse que el sistema acomodativo del paciente esté absolutamente pasivo al momento de la refracción, para descartar posibles pseudomiopías. (3)
Al analizar otros tipos de miopía, se encuentran infantes y niños muy jóvenes con miopía alta, que el Instituto Internacional de Miopía (IMI, por sus siglas en ingles de International Myopia Institute), define como toda miopía de 6.00 D. o más. Para efectos prácticos, se hace referencia a pacientes desde bebes hasta niños de 6 años. Aunque, por fortuna, la prevalencia de estos casos no es alta, surge la pregunta: ¿Es posible realizar el clásico e innovador control y manejo de la progresión de la miopía en pacientes de este grupo? Para responder esto, se accede y repasa el “White Paper” (documento blanco) del 2023 del International Myopia Institute titulado: “Manejo e Investigación de la Miopía Alta en Infantes y Niños muy Pequeños” del profesor Ian Flitcroft.
Manejo e investigación de la miopía alta en infantes y niños muy pequeños. (desde bebes hasta los 6 años)
Este “White Paper” aborda diversas preguntas y discute puntos clave relacionados con el tema. A continuación, se detallan los más importantes:
– ¿Cuál es la prevalencia de la miopía alta en bebes y niños pequeños?
La miopía alta en niños menores de 5 a 6 años es rara. En China y Singapur, se han informado tasas de prevalencia de 0,03 % a 0,02 % para miopía superior a -6.00 D en niños menores de 7 años. En EUA se ha informado que la prevalencia de miopía mayor de -4.00 D oscila entre el 0,6 % y el 0,8 % en niños de 5 a 6 años.
– Miopía alta en infantes versus miopía primaria en niños:
Las etiologías de estos dos tipos de miopía son totalmente diferentes. Las miopías altas en infantes y niños pequeños usualmente suelen ser causadas por mutaciones genéticas (en un solo gen) que afectan el desarrollo refractivo. Por otro lado, las miopías primarias regulares surgen como un fallo en la emetropización, producto de factores ambientales y genéticos.
– Formas monogénicas de la miopía: (según lo descrito en el paper de Flitcroft)
Son clasificadas en cuatro (4) grupos:
- Distrofias retinianas ametrópicas, por ejemplo, genes asociados con distrofias de conos y bastones, albinismo, retinosis pigmentaria.
- 2. Trastornos del tejido conectivo, por ejemplo, síndrome de Stickler, síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos.
- Miopía alta monogénica aislada.
- Otros trastornos, por ejemplo, que causan malformaciones de la córnea o del cristalino, glaucoma congénito.
Conociendo con más en detalle las razones de la miopía alta o las miopías sindrómicas en niños y adolescentes, surge la pregunta: ¿Cómo se deben manejar a estos pacientes?
– Primero: se debe reconocer que no existe evidencia científica que respalde la aplicación de intervenciones regulares conocidas en este grupo. Las intervenciones regulares están basadas en el control del largo axial y en la miopía alta en infantes y niños muy jóvenes o miopías sindrómicas, el patrón de inicio y progresión de la miopía suele ser muy diferente. Además, en muchos casos de miopías sindrómicas, la miopía alta es de causa refractiva y no axial, ya sea por miopías corneales o lenticulares.
– Segundo: debe realizarse un diagnóstico diferencial entre las diferentes formas de miopía. Si se diagnostica miopía sindrómica, es necesario:
- Completar una buena anamnesis para identificar posibles formas monogénicas de la miopía.
- Realizar todas las pruebas adecuadas y si es necesario derivar a especialistas para hacer aquellas apropiadas que cubran todos los aspectos oculares y sistémicos de la condición original.
- Derivar a pediatras, genetistas y cualquier otro profesional necesario. El cuidado a estos pacientes es de carácter multidisciplinario.
- Los profesionales de la salud visual, deben optimizar la corrección óptica para evitar la ambliopía y facilitar el desarrollo visual normal. Para cerrar esta pequeña discusión se invita a leer el resumen del “White Paper” del IMI del 2023: “Manejo e Investigación de la miopía alta en infantes y niños pequeños” del profesor Ian Flitcroft.*
Resumen
– Después de diagnosticar debidamente y corregir la miopía alta, de forma completa, es importante determinar si existe una condición médica asociada, (posiblemente hereditaria), que pueda tener un mayor impacto general en la salud del niño y derivarlo para investigaciones especializadas y evaluaciones multidisciplinarias cuando esté indicado.
– La evaluación de la biometría ocular es esencial para distinguir entre la miopía axial y la miopía refractiva causada por el desarrollo anormal del segmento anterior del ojo y esto ayudaría a determinar si la intervención para el control de la progresión de la miopía procede y pueda ser beneficiosa.
– El tratamiento debe basarse en un enfoque individualizado, considerando la heterogeneidad clínica y la evidencia limitada.
Reflexión final
Es imperante que la identificación temprana de la miopía o posible miopía del paciente pediátrico y adolescente, este validada, como miopía axial, y completamente descartada la combinación o diagnóstico de miopía por curvatura, ya que, la corrección y control de la progresión de la miopía depende de una correcta clasificación del error refractivo desde el diagnóstico. El control y monitoreo clínico frecuente es crítico para analizar cada caso de manera individual y evaluar la disminución de la exposición a los factores de riesgo. La intervención para controlar la progresión de la miopía es eficaz, cuando se modifica también el entorno y hábitos visu ambientales del niño. Además, es importante considerar la corrección refractiva completa y permanente, especialmente en casos de anisomiopías, para poder vigilar clínicamente su posible progresión.
Referencia principal
*Para más información, puede referirse al “White Paper” titulado: “Manejo e Investigación de la miopía alta en niños y adolescentes” del profesor Ian Flitcroft. La traducción de este documento fue realizada por el Dr. Ariolfo Vazquez de Ecuador y revisada por el Dr. Jacinto Santodomingo-Rubido de España. Link: https://myopiainstitute.org/wp-content/ uploads/2023/05/2024.02.20-IMI-Management-and-Investigation-of-High-Myopia-in-Infants-and-Young-Children-2023-Clinical-Summary-Spanish-1.pdf
Referencias complementarias
- Gifford, Kate. Adult myopia progression, and how to treat it. Junio 4 2020. Link: https://www.myopiaprofile. com/articles/adult-myopia-progression
- Briang Penn. What is the ‘hyperopic reserve’ in premyopia? Diciembre 2 2024. Link: https://www.myopiaprofile.com/articles/what-is-the-hyperopic-reserve-inpremyopia
- Cassandra Haynes. What is pseudomyopia? Avoiding overcorrection in children. Marzo 22 2022. Link: https://www.myopiaprofile.com/articles/what-is-pseudomyopia
