Equipo Editorial Grupo Franja
El ojo seco es una enfermedad multifactorial caracterizada por la pérdida de la homeostasis de la película lagrimal, acompañada con síntomas oculares. En esta, la inestabilidad de la lágrima, hiperosmolaridad, inflamación y daño de la superficie ocular, y anormalidades sensoriales juegan un papel etiológico.1
Debido a su alta frecuencia en la actualidad, diversos estudios sugieren que mecanismos tan relevantes como la respuesta inmune exagerada y la hiperosmolaridad juegan un papel importante los cuales deben ser considerados a la hora de pensar en un tratamiento farmacoterapéutico. Para llegar a tales conclusiones, ha sido necesario realizar un complejo análisis de la respuesta inmunológica, donde los cambios celulares y moleculares contribuyen al daño tisular en la superficie ocular, produciendo la pérdida del equilibrio de la unidad funcional lagrimal. Cabe recordar que dicha unidad también está comprendida por las estructuras oculares que dependen de la lágrima, por los nervios que regulan la respuesta de sensibilidad, la neurotransmisión de los impulsos nerviosos que generan el reflejo lagrimal, y los sistemas de distribución uniforme de la lágrima en la superficie dados principalmente por la funcionalidad de los párpados.2
Dado lo anterior, y por la multifactorialidad de la etiología del ojo seco, existen casos crónicos y severos asociados a una excesiva respuesta inmune relacionada con las siguientes características:
1. La queratoconjuntivitis sicca caracterizada por un estado inflamatorio severo, se cree que es una respuesta mediada principalmente por los Linfocitos T, acompañados de citoquinas que afectan directamente a la glándula lagrimal y a los ductos acinares, lo que conlleva a un ojo seco acuodeficiente severo. Lo anterior puede estar relacionado con enfermedades sistémicas, autoinmunes o farmacológicas que agravan la condición.3
2. La respuesta inflamatoria crónica consiste en la invasión de células inflamatorias en la superficie ocular estimuladas por la gran evaporación lagrimal o baja producción de la misma. Esta proliferación celular, genera en el epitelio el aumento de la expresión y adherencia de moléculas y citoquinas que, finalmente, incrementan su concentración en la lágrima y estimulan la actividad de enzimas degradadoras de la matriz como es el caso de la metaloproteinasa de matriz 9 (MMP9) que afecta directamente la integridad del tejido viéndose relacionada con la apoptosis celular.3
Sin enumerar más procesos celulares complejos involucrados en la inflamación de la superficie ocular, se entiende que los tratamientos convencionales en términos de sustitutos lagrimales, no tienen efecto alguno en la mediación de la inflamación.4
Es por eso que en casos de ojo seco severo y crónico, se recomienda utilizar la ciclosporina A para modular la respuesta inflamatoria causante de la pérdida de la homeostasis de la unidad funcional lagrimal. Este medicamento tiene como acción principal modular la proliferación de Linfocitos T, como respuesta a la inactivación del receptor de interleuquina 2 (IL2) y de los factores de transcripción de los que depende la producción masiva de estos linfocitos en la respuesta inflamatoria.5
Es preciso aclarar que el uso de ciclosporina A está indicado en casos en los cuales la terapia con antiinflamatorios no produce respuesta favorable.
Diversos estudios se han desarrollado para determinar los beneficios de la ciclosporina A en el manejo de la inmunomodulación. Entre ellos está el realizado por Wan K et al (2015) que consistió en un metaanálisis de estudios de efectividad del uso de la ciclosporina A tópica al 0.05%, mostrando que, en promedio al ser utilizada cada 12 horas, era beneficiosa en cuanto al incremento de la producción lagrimal refleja con valores de Schirmer más altos, mejor estabilidad, mayor densidad de células caliciformes, menor tinción corneal y mejores mediciones en el estado de confort. Adicionalmente, al revisar la seguridad del fármaco, se encontró como factor común, la presencia de efectos adversos tales como ardor, escozor y sensación de cuerpo extraño con la aplicación de las gotas.5
El reciente estudio exploratorio llevado a cabo por Wirta et al (2019) en su segunda fase, tiene como propósito probar la eficacia, seguridad y tolerancia de un nuevo preparado de ciclosporina consistente en una fórmula libre de agua, componentes oleosos, surfactantes y preservantes, reemplazados por alcanos fluorinados. Este compuesto promete mejor biodisponibilidad del inmunomodulador y menos efectos adversos. Los resultados preliminares muestran que la prueba con concentraciones de la novedosa preparación al 0.05% y 0.1% han mostrado resultados de alivio de la inflamación y sintomatología de ojo seco a las 2 semanas de inicio del tratamiento, en comparación con las presentaciones comerciales del colirio disponibles.6
Entretanto, otro estudio publicado por Shaveta Singla (2019), mostró que la aplicación de ciclosporina A al 0.05% mostró mayor efectividad si se combina inicialmente con loteprednol al 0.5% las dos primeras semanas en un seguimiento total de 6 meses.
CONCLUSIÓN
Es importante que los profesionales de la salud visual tengan presente que la evaluación de la reacción inflamatoria y su grado de severidad, además de una indagación completa de antecedentes, son necesarios para emitir un diagnóstico exacto y dada la asociación sistémica, se requiere un manejo interdisciplinario a través de inmunomodulación con medicamentos terapéuticos de alta efectividad como la ciclosporina A.
REFERENCIAS
1. Craig JP, Nichols KK, Nichols JJ, Caffery B, Dua HS, Akpek EK, et al. The Ocular Surface TFOS DEWS II De fi nition and Classi fi cation Report. 2017;276–83.
2. Efron N, Jones L, Bron AJ, Knop E, Arita R, Barabino S, et al. The TFOS International Workshop on Contact Lens Discomfort : Report of the Contact Lens Interactions With the Ocular Surface and Adnexa Subcommittee.
3. Othman TM, Mousa A, Gikandi PW, AbdelMabod M, Abdelrahman AM. Efficacy and safety of using topical cyclosporine A for treatment of moderate to severe dry eye disease. Saudi J Ophthalmol [Internet]. 2018;32(3):217–21. Available from: https://doi.org/10.1016/j.sjopt.2018.06.001
4. Singla S, Sarkar L, Joshi M. Comparison of topical cyclosporine alone and topical loteprednol with cyclosporine in moderate dry eye in Indian population: A prospective study. Vol. 9, Taiwan Journal of Ophthalmology. 2019. p. 173.
5. Wan KH, Chen LJ, Young AL. Efficacy and Safety of Topical 0.05% Cyclosporine Eye Drops in the Treatment of Dry Eye Syndrome: A Systematic Review and Meta-analysis. Ocul Surf. 2015;13(3):213–25.
6. Wirta DL, Torkildsen GL, Moreira HR, Lonsdale JD, Ciolino JB, Jentsch G, et al. A Clinical Phase II Study to Assess Efficacy, Safety, and Tolerability of Waterfree Cyclosporine Formulation for Treatment of Dry Eye Disease. Ophthalmology [Internet]. 2019;126(6):792–800. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2019.01.024
