CALMAR EL DOLOR Y RECUPERAR UNA CÓRNEA TRASPLANTADA CON LENTES ESCLERALES: REPORTE DE UN CASO

May 7, 2021 | Lentes de contacto

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INTRODUCCIÓN
La Disfunción de las Glándulas de Meibomio (DGM) es un desorden funcional crónico difuso donde se evidencia obstrucción del conducto terminal y/o cambios cualitativos-cuantitativos en la secreción glandular. Estos cambios pueden desencadenar una alteración de la película lagrimal, síntomas de irritación ocular e inflamación clínicamente aparente.1-3 La inflamación crónica de las glándulas de meibomio puede ocasionar enfermedad de la superficie ocular (ESO), siendo el trastorno más común el ojo seco hiperevaporativo (OSHE).4-6

La Displasia Epitelial Corneal Primaria (DECP) es un trastorno de la superficie ocular donde el mecanismo de recuperación del epitelio corneal falla y no permite la reepitelización del área dañada en el tiempo esperado a pesar de seguir un tratamiento terapéutico. Estos defectos en el proceso de recuperación, suelen relacionarse con: trauma mecánico, ojo seco, queratopatía neurotrófica (QN), exposición a la luz ultravioleta, deficiencia de células madre del limbo y afecciones inflamatorias

Los Lentes Esclerales (LEs) han demostrado buenos resultados en el tratamiento de esta condición favoreciendo la recuperación epitelial.7-11 La disminución visual y el dolor pueden presentarse, el tratamiento debe ser oportuno ya que podrían presentarse complicaciones como opacidad corneal, queratitis infecciosa, úlcera corneal (UC), perforación corneal entre otras.7 La DECP puede ocurrir después de una queratoplastia (QP) por la toxicidad de los fármacos o presencia de infecciones.12

La UC es considerada una emergencia oftalmológica caracterizada por un defecto epitelial que afecta al estroma subyacente y puede llevar a la perforación corneal si no es tratada a tiempo.13,14 Dentro de los factores que la pueden producir se encuentran infección crónica de los anexos oculares, enfermedades subyacentes de la córnea, ojo seco (OS), QN por exposición, administración de agentes inmunosupresores tópicos o sistémicos y el empleo de lentes de contacto blandos de uso prolongado.7,15

Los LEs han demostrado ser eficaces en el tratamiento de irregularidades de la córnea brindando una corrección visual insuperable7,16–22 y en la ESO ofreciendo protección de la superficie e hidratación continua de la córnea.7,16,27–30,17,18,20,22–26

En cuanto al tratamiento de la superficie ocular el objetivo primordial es eliminar o disminuir los síntomas con su uso, entre estos: sensación de resequedad, dolor, irritación y fotofobia.7,23,24,31,32

El uso de Suero Autólogo (SA) como complemento de los LEs en la ESO trae consigo, además de la hidratación corneal continua, factores de crecimiento que favorecen la recuperación epitelial; generalmente su uso se reserva para condiciones complejas.33–38

La calidad de vida de los pacientes usuarios de LEs, especialmente los que presentan ESO sufre un cambio significativamente positivo, esto se demuestra en estudios que utilizan el cuestionario NEI-VFQ 25 (National Eye Institute Vision Functioning Questionnaire) donde se observa un aumento de los puntajes globales.39–41

En las córneas con QP un factor importante en la contraindicación de LEs es el estado del endotelio corneal, 7,42 en una córnea trasplantada con un OS y presencia de DECP y UC hay que evaluar el riesgo-beneficio, ya que estas condiciones pasarían a ser la posible causa primaria de rechazo del injerto. La selección de un lente con alta transmisión de oxígeno (alto DK + espesor adecuado) y el control del clearance (separación entre córnea y lente ocupado por un tipo de solución) permitirán mantener una adecuada fisiología y evitar el edema del botón trasplantado y la consecuente disminución de la visión.8,43-47

El glaucoma también es una posible contraindicación para el uso de LEs ya que su asentamiento e interacción con estructuras como el canal de Schlemm, canales de drenaje o venas epiesclerales podría causar la elevación de la presión intraocular (PIO), este efecto se puede reducir empleando LEs de diámetro grande que no interactúen con estas estructuras.42 El tratamiento farmacológico para el glaucoma puede producir OS, toxicidad epitelial y hasta descompensación del injerto.48–50

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REPORTE DE CASO
Una mujer de 45 años sufre de intenso dolor en el ojo derecho (OD) con presencia de DECP y UC de 2mm de diámetro.

Historia previa
(2010) QP (distrofia corneal no especificada) y cirugía de catarata en ambos ojos (AO).
(2015) Segundo trasplante de córnea OD (por descompensación). Glaucoma avanzado AO.
(2018) Úlcera y DECP recurrente OD, se dio manejo terapéutico con LC blando.
(JUL 2019) UC y desepitelización OD (especialidad córnea), se maneja con tratamiento farmacológico: Moxifloxacino (antibiótico), Flusure (antinflamatorio) y Natutears (lubricante ocular). Glaucoma AO (Especialidad Retina-Glaucoma), se maneja con: Azopt (Inhibidor de la anhidrasa carbónica) y Timolol (betabloqueador).
(NOV 2019) Dolor leve y sensación de cuerpo extraño OD. Refiere disminución de la visión OD desde septiembre 2019. Triquiasis AO. Blefaritis AO.
(ENE 2020) Dolor moderado AO. Refiere ver solo sombras OD desde diciembre 2019. descompensación corneal con presencia de bullas, leucoma y UC central (2 mm) OD. Refiere ir perdiendo visión y presencia de úlcera temporal inferior (1mm) en ojo izquierdo (OI). Se continúa con tratamiento farmacológico AO.

CONTACTOLOGÍA ESPECIALIZADA
Y SUPERFICIE OCULAR
En Julio del 2020 la paciente es referida al área de Contactología especializada y Superficie Ocular por dolor constante en el OD (intenso) y OI (leve). El objetivo es disminuir el dolor, favorecer la regeneración de tejido corneal y evitar un posible rechazo del injerto a corto plazo.

Exámenes Preliminares
En lámpara de hendidura se observa descompensación corneal con presencia de leucoma, DECP y UC (2mm de diámetro) en el OD (Foto 1a y 1b). El OI presenta desepitelización leve.
La agudeza visual mejor corregida (AVMC) en el OD es percepción luminosa y en el OI 20/80 con campo visual reducido.

Foto 1a. y 1b. Descompensación corneal con presencia de leucoma en OD.

Para evaluar el estado de la superficie ocular se realiza el Keratograph dando como resultados en la meibografía que el OD presenta DGM de 3° (Figura 2ay 2b) y en el OI DGM de 2°.

Foto 2a. y 2b. Meibografía OD

El tiempo de ruptura lagrimal no invasivo (TRLNI) da como resultado 0 seg en el OD (Foto 3) y 2 seg en el OI.

Foto 3. Tiempo de rotura lagrimal no invasivo OD.

El deterioro de la superficie corneal no permite realizar una toma con el Pentacam de la topografía corneal, ni realizar la microscopia especular para determinar el estado del endotelio corneal.

Diagnóstico
Se puede observar la presencia de OSHE por DGM con la consiguiente DECP y UC. Posiblemente el uso crónico de medicamentos para el glaucoma también tenga implicancia sobre la DECP.

Manejo terapéutico
Como manejo se prescribe el uso de LEs en el OD. Los parámetros después de realizar el proceso de adaptación quedan definidos de la siguiente manera:
• DIA: 18 mm
• CB: 44.00 D (5500 µm)
• Hápticas Tóricas (200 µm/400 µm)
• DK: 200
Al regresar el paciente a la consulta de dispensación se procede con la inserción y después de 1 hora se observa el lente centrado, con un apoyo escleral suave y un clearance bajo de aproximadamente 150 µm (Foto 4a, 4b y 4c).

Figura 4. Se observa el lente centrado, con apoyo escleral.
Foto 5. Epitelio prácticamente recuperado en OD.

El paciente manifiesta que el lente es confortable y principalmente que no siente dolor en el OD. Se complementa el manejo terapéutico con suero autólogo para favorecer la reepitelización corneal.

Visita de Control
Después de 3 semanas se realiza el control y se puede observar un epitelio prácticamente recuperado y a un paciente con la capacidad de realizar sus actividades normalmente, algo que el dolor intenso no permitía, inclusive quitándole el sueño por las noches (Foto 5).

CONCLUSIONES
El uso de los LEs es recomendado en el tratamiento de la ESO con resultados favorables en la recuperación del epitelio corneal y la atenuación o supresión de la sintomatología presente como el dolor y la fotofobia.
El suero autólogo muestra ser un complemento importante en el tratamiento de la DECP acelerando el proceso de reepitelización de la córnea.
Los pacientes usuarios de LEs con ESO sufren un cambio positivo con gran impacto en su calidad de vida y su calidad visual, permitiéndoles recuperar la funcionalidad en diversas actividades dentro del plano el laboral y social.

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