La blefaritis por Demodex es una condición con una prevalencia alarmante, frecuentemente subdiagnosticada y subtratada en la práctica clínica. A pesar de recibir atención científica considerable, aún no existen pautas específicas para su diagnóstico y tratamiento, lo que provoca una variabilidad en la evaluación clínica y el manejo entre los profesionales de la salud visual.
En Estados Unidos, el Grupo de Expertos en Demodex sobre el Tratamiento y la Salud del párpado (DEPTH, por su sigla en inglés) realizó un estudio empleando la metodología Delphi, centrado en los signos, síntomas, diagnóstico y tratamiento de la blefaritis por Demodex. Sharma y colaboradores (2024) utilizaron esta metodología para desarrollar un algoritmo de diagnóstico y pautas de manejo aplicables en la práctica optométrica y en la investigación clínica sobre blefaritis por Demodex.
La técnica Delphi es un procedimiento de múltiples etapas diseñado para alcanzar consenso en temas que carecen de suficiente información o evidencia empírica. En la primera etapa del proceso, se hace una ronda inicial de exploración, en la cual los participantes contribuyen con información pertinente adicional relacionada con el tema en cuestión. Tras cada interacción, se comparten las respuestas con los participantes mediante resúmenes estadísticos, lo que les brinda la oportunidad de reflexionar y ajustar sus opiniones en rondas sucesivas.
A partir de este proceso, Sharma y colaboradores (2024) desarrollaron el algoritmo objeto del estudio. Se parte de la reflexión de que, en la práctica clínica rutinaria, la blefaritis por Demodex es considerada una condición subdiagnosticada. Se reconoce que esta afección es una causa importante de inconfort ocular y puede contribuir a la inestabilidad de la película lagrimal. Además, se sugiere que el aumento en la población de ácaros Demodex está asociado de manera significativa con el incremento del enrojecimiento ocular, puntuaciones más altas en el Índice de Síntomas de inconfort Ocular (OSDI), atrofia de las glándulas de Meibomio y reducción del tiempo de ruptura de la película lagrimal en pacientes afectados por este microorganismo.
Asimismo, se ha documentado que en pacientes con Demodex, disfunción de glándulas de Meibomio (MGD, por su sigla en inglés) y enfermedad de ojo seco (DED, por su sigla en inglés), se observaban niveles aumentados de metaloproteinasa de matriz-9 (MMP-9) en el fluido lagrimal.
Estas enzimas proteolíticas son secretadas en respuesta a una superficie ocular que está sufriendo estrés severo y se han sugerido como biomarcadores efectivos para detectar precozmente la inflamación de la superficie ocular. Diversas investigaciones han identificado niveles elevados de metaloproteinasas de matriz en afecciones palpebrales por Demodex. Aquí cobra importancia la recomendación de usar pruebas diagnósticas en términos de detectar la presencia de MMP-9 en pacientes con sospecha de blefaritis por Demodex.
En el examen clínico riguroso de la blefaritis por Demodex, se recomienda observar los párpados y pestañas con la lámpara de hendidura con el uso de una magnificación baja a moderada (10x – 16x), mientras que para buscar ácaros Demodex el panel de expertos recomendó una alta magnificación (25x – 40x). La magnificación baja proporciona un campo de visión más amplio para observar la salud general de los párpados, mientras que una mayor magnificación ayudaría en la investigación precisa de características patológicas, como la caspa cilíndrica, diferente a otras formas de residuos en los párpados, como se ve en la blefaritis anterior.
Signos y síntomas
En cuanto a los síntomas, los más comunes son picor en el margen del párpado, sensación de cuerpo extraño (arenilla), y resequedad. Los signos clínicos más frecuente incluyen la presencia de caspa cilíndrica y blefaritis anterior resistente al tratamiento. Cheng y otros han reportado una mayor prevalencia de prurito y caspa cilíndrica en pacientes con alta presencia de ácaros Demodex.
También se afirma que los signos y síntomas no se correlacionan en pacientes asintomáticos, ya que la presencia de Demodex no genera necesariamente enfermedad porque todos los humanos lo tienen. En este contexto el sistema inmunitario innato tiene una relación única con Demodex y se activa cuando el número de ácaros aumenta más allá de un punto crítico. La presencia de signos y síntomas, junto con factores de riesgo y condiciones asociadas, es probablemente el mejor factor de análisis de infestación por Demodex y debe considerarse al hacer un diagnóstico definitivo.
Tratamiento
En cuanto al tratamiento, una de las opciones de primera línea consiste en la aplicación en la zona afectada de terpinen-4-ol (T4O), un líquido que puede ser amarillo pálido. Cabe destacar que la aplicación de esta sustancia acaricida en altas concentraciones puede ser sumamente tóxica, por lo que se recomienda no sobrepasar concentraciones del 2.5 % en los preparados oftálmicos dirigidos al tratamiento de la blefaritis por Demodex.
En la lucha contra la blefaritis causada por Demodex, investigaciones recientes han empleado productos elaborados a partir de okra. La okra, también conocida como Abelmoschus esculentus, es una planta de origen tropical que posee extractos con propiedades antiinflamatorias, antioxidantes, antimicóticas, antibacterianas y antilipidémicas. Históricamente, se ha empleado en la terapéutica de diversos trastornos como la diabetes, la enfermedad renal crónica y la diarrea. En investigaciones recientes, se ha recomendado la okra como una alternativa efectiva y tolerada para el tratamiento tópico oftálmico, debido a la menor incidencia de malestar ocular reportada por los pacientes. No obstante, la acción precisa y la actividad anti Demodex de la okra aún no se comprenden completamente y requieren más investigación antes de ser recomendada como un tratamiento convencional definitivo de primera línea.
Aunque la mayoría de los expertos del panel recomendaron iniciar el tratamiento dos veces al día, no se alcanzó un consenso sobre la frecuencia de este. Esta recomendación se basa en investigaciones que indican que la utilización de tratamiento tópico ocular al 5 %, administrado dos veces al día, es efectivo para disminuir significativamente los síntomas y la cantidad de ácaros Demodex, ya que estos parásitos son más activos durante la noche. La aplicación de agentes antidemodécticos por la noche podría ser más eficaz para erradicar una mayor cantidad de ácaros y prevenir su reproducción, lo que reduciría las probabilidades de generaciones futuras.
En cuanto a la duración del tratamiento, se sugiere tener un periodo de 4 a 6 semanas, abarcando dos ciclos de vida del Demodex. Por esta razón, se ha propuesto un enfoque cíclico para el tratamiento de la blefaritis causada por Demodex, ya que el tratamiento actual no logra eliminar los huevos de estos ácaros. Este método consiste en administrar el tratamiento a lo largo de todo el ciclo de vida, seguido de un periodo sin tratamiento, que generalmente es de 7 a 10 días, para permitir la eclosión de los huevos y luego retomar el tratamiento durante al menos dos semanas. Sin embargo, es necesario validar estos hallazgos a través de investigaciones microbiológicas con muestras de mayor tamaño.
Para el seguimiento de los pacientes, se recomienda un monitoreo dentro de las 2 a 6 semanas después de iniciar el tratamiento, con el fin de evaluar su eficacia. Si el tratamiento inicial no es efectivo, se sugiere considerar una transición a un tratamiento de segunda línea en este intervalo de tiempo. Este enfoque puede ser más riguroso e implicar medidas como incrementar la frecuencia de la higiene palpebral, utilizar concentraciones elevadas de aceite de árbol de té (T4O) con la precaución de evaluar constantemente el riesgo de toxicidad, aplicar luz pulsada intensa (IPL, por su sigla en inglés), realizar desbridamiento palpebral y recurrir a fármacos orales como la doxiciclina y azitromicina o utilizar antibióticos tópicos.
Los dispositivos de IPL han demostrado tener un efecto destructivo sobre Demodex. Estos se componen de fuentes de luz de alta intensidad que tienen la capacidad de emitir longitudes de onda que abarcan desde el espectro visible hasta el espectro infrarrojo. Se estima que la luz de alta intensidad, al incidir en los tejidos, se transforma en calor, lo que ocasiona la coagulación y ablación de los vasos sanguíneos, así como la fusión de los lípidos meibomianos. En el caso de Demodex, se establece que IPL incrementa la temperatura en un rango de 50 a 60 °C, en donde los ácaros Demodex pueden ser más sensibles al calor y a la luz debido a la presencia de cromóforos. La exposición a altas temperaturas es letal para ellos, ya que provoca necrosis por coagulación y su consiguiente destrucción.
En estudios sobre el tratamiento de la blefaritis por Demodex, se ha empleado la administración de medicamentos orales como la doxiciclina 100 mg una vez al día y la ivermectina de 6 mg dos veces al día. La ivermectina, tanto en monoterapia como en asociación con otros fármacos como el metronidazol, ha evidenciado disminuir los niveles de Demodex al bloquear la neurotransmisión, lo que resulta en la parálisis de los ácaros. También se recomienda el uso de fármacos administrados por vía oral, como la azitromicina o la doxiciclina, como alternativa terapéutica secundaria. En este contexto, este abordaje podría resultar eficaz en la erradicación de las bacterias comensales y oportunistas.
Por otra parte, incrementar la frecuencia de limpieza de los párpados con productos especializados puede resultar efectivo para eliminar residuos y acumulaciones en las pestañas, especialmente la caspa cilíndrica, lo cual podría potenciar la eficacia de los productos tópicos al prevenir obstrucciones o una penetración limitada debido a la presencia de residuos. La acumulación de bacterias en los párpados puede formar un biofilm resistente a antibióticos y células inmunitarias, lo cual favorece la protección de los ácaros Demodex, lo que puede dificultar la efectividad de los tratamientos tópicos antidemodécticos.
Otra opción es el desbridamiento de los párpados, una técnica mecánica que emplea un microcepillo de alta velocidad para exfoliar el borde del párpado, lo que puede resultar beneficioso para eliminar el biofilm previo a la aplicación de agentes tópicos antidemodécticos. Las investigaciones han mostrado que la cantidad de ácaros Demodex disminuye de manera considerable tras la limpieza palpebral, lo que indica que realizar prácticas de higiene palpebral previas al uso de productos acaricidas podría constituir una estrategia terapéutica eficaz para la blefaritis causada por Demodex.
El trabajo de Sharma ofrece una aproximación interesante para el manejo de la blefaritis por Demodex. A través de la metodología Delphi, se establecieron parámetros fuertemente sugeridos. Sin embargo, los autores señalan que esta propuesta debe someterse a mayor evidencia científica, motivando la aplicación de los algoritmos propuestos en estudios más robustos.
Adaptado de:
- Sharma N, Martin E, Pearce EI, Hagan S. A Delphi approach to establishing consensus on best practice for the diagnosis and treatment of Demodex blepharitis. Contact Lens and Anterior Eye. 2024 Feb 1;47(1).
