La pseudomiopía (PM) siempre irá de la mano con la miopía, por lo tanto, una valoración diagnóstica rigurosa será la que permita separar estas dos entidades. Siendo así, se puede decir que la pseudomiopía se relaciona con el incremento del error refractivo que se genera por una sobreestimulación del sistema acomodativo. En este caso, el músculo ciliar está expuesto a una acción prolongada o a un estímulo nervioso excesivo y, por ende, no alcanza a relajarse totalmente cuando el paciente fija en visión lejana. De esta manera, la forma de evitar este impacto, es la realización de la refracción bajo cicloplejia, en donde el resultado final puede ser un estado refractivo menos miope o más hipermetrópico, que al inicio. Dado lo anterior, se establece que la diferencia comparativa entre la refracción ciclopléjica y la no ciclopléjica, es clave para el diagnóstico de la pseudomiopía. En una conclusión parcial, la PM es una miopía aparente de aparición aguda, que teóricamente desaparece bajo los efectos de la cicloplejia.
En cuanto al mecanismo fisiopatológico de la PM, se tejen hipótesis en el sentido de que existe la miopía transitoria inducida por el trabajo en visión cercana y también se relaciona con la existencia de espasmos acomodativos. En este aspecto, el ojo después de realizar esfuerzos acomodativos fuertes para mantener la visión próxima estable, posteriormente es incapaz de reducir rápidamente el poder del cristalino totalmente para ver de lejos. Se ha establecido que esta miopía transitoria oscila entre 0.2 y 0.6 D, con un período de decaimiento que va entre 6.07 y 68.2 s, y se induciría después de un rango de repeticiones de 3 a 60 min. También se afirma que los miopes son más susceptibles a estos efectos de trabajo cercano, más que los hipermétropes y los emétropes. De hecho, este sería un factor coadyuvante que contribuye a la progresión de la miopía.
Ahondando en la etiología de la PM, se ha encontrado que la miopía nocturna, sería parte de la PM. Esto se debe a que, en condiciones de iluminación tenue, en el intento de visión lejana, la acomodación no estaría totalmente en “cero”; es decir, que el cristalino ejercería un pequeño valor de activación de la acomodación. A este fenómeno se le conoce como el foco oscuro de la acomodación y sería responsable de la necesidad de mayor efecto acomodativo en visión cercana. Por otro lado, se ha mencionado que la hipermetropía no corregida y la exotropia intermitente, son dos factores que causan sobreestimulación del mecanismo de acomodación. En el caso de la hipermetropía, el mecanismo de compensación del defecto mediante la acomodación, podría llevar a los ojos a un estado falso de miopía. En el caso de las desviaciones divergentes, la falta de convergencia fusional se compensa con la sobreestimulación de la acomodación, para fortalecer de alguna manera la convergencia acomodativa; y este exceso, llevaría a la PM. Es importante destacar que entre otros mecanismos que pueden generar PM, están los emocionales o psicológicos, las lesiones cerebrales adquiridas, y
los traumas oculares, donde las estructuras lesionadas pueden afectar la respuesta acomodativa desde la parte neurológica.
En el cuadro semiológico de la PM, se ha reportado que uno de los síntomas más característicos es la visión borrosa de lejos con presentación variable y astenopia. La fluctuación en la acomodación, por lo tanto, deriva en la fluctuación de la visión. Estos cambios e inestabilidad no solo se observan en la visión, también se manifiestan en el momento de realización de la retinoscopía, donde el profesional se enfrenta a la visualización de reflejos variables con cambios constantes en la determinación del lente neutralizador. Paralelamente, el reflejo también se podrá ver afectado por cambios constantes en el diámetro pupilar. En el caso de los pacientes con exodesviación, la visión borrosa se presentará probablemente en condiciones binoculares, ya que como se dijo anteriormente, la convergencia acomodativa se logra por sobre esfuerzo de acomodación.
Este puede ser un factor de confusión porque la fluctuación y disminución de la visión lejana, se podría presentar con normalidad al tomar agudeza visual monocular. En este sentido, es importante valorar las fluctuaciones tanto monoculares como binoculares.
No nos debemos olvidar que un signo fundamental en el diagnóstico de la PM es la presencia de un poder negativo menor en la refracción bajo cicloplejia, comparado con la refracción inicial. Para este efecto, es clave que el diagnóstico se base en la realización de la cicloplejia, en un esquema de 2 gotas de tropicamida al 1% o ciclopentolato al 1% con separación entre ellas de 5 min, y refractar 30 o 45 min posterior a la instilación. En algunos casos, la certeza de la existencia de la PM estará dada bajo refracción con atropina, cuando la cicloplejia convencional no es consistente clínicamente.
Es necesario resaltar que, en el marco diagnóstico de la PM, también se deben correlacionar los datos de agudeza visual, que si es preciso tomarla en varios momentos para detectar la fluctuación cuando el paciente no la reporta, será de gran utilidad. Por otra parte, también se requiere la toma de la amplitud de acomodación, donde se espera que el valor sea menor al normal esperado por la edad, por la fatiga y deterioro que se presenta por el sobreestímulo, el subjetivo tenderá a reportar un valor más negativo, el cual se sugiere hacer con el mayor control de la acomodación posible, para que el dato sea el menos negativo probable. Lo anterior también se correlacionará con un LEAD (adelanto acomodativo) de acomodación manifiesto. En el campo de los exámenes especializados, se ha reportado que al hacer aberrometría en pacientes con espasmos de acomodación, se observa la presencia de aberración esférica negativa. Finalmente, no se debe pasar por alto la valoración ortóptica completa para el estudio de los movimientos oculares y su relación con el estado acomodativo y sensorial. El profesional de la salud, por lo tanto, en una anamnesis rigurosa y un examen completo, detectará la presencia de PM, brindando al paciente la mejor oferta de alternativa de tratamiento, y evitar dar correcciones ópticas inapropiadas.
Adaptado de:
1. García-Montero M, Felipe-Márquez G, Arriola-Villalobos P, Garzón N. Pseudomyopia: A Review. Vis. 2022;6(1):1–16.
