Es importante empezar con el concepto de ambliopía, puesto que ya no se trata solamente de la disminución de la agudeza visual en uno o ambos ojos sin daño estructural ocular evidente, se puede tomar en la actualidad como una deficiencia cortical, puesto que, a pesar de la corrección óptica, el cerebro no es capaz de procesar ni integrar las imágenes, y lograr una visión binocular. La mayor prevalencia se relaciona con niños prematuros cuyo peso es mucho menor que el correspondiente a la edad gestacional, aquellos pacientes cuyos parientes en primer grado de consanguinidad son ambliopes y los niños que manifiestan retraso en el desarrollo.1,2
La patogénesis de la ambliopía es compleja y se cree que es producto de una estimulación inadecuada del sistema visual durante el período crítico del desarrollo. Además, el tratamiento tiene mejor pronóstico si se realiza antes de los 7 años, edad que se estima termina el período de plasticidad neuronal; y que, por consiguiente, después de esa edad, los circuitos neuronales ya se han estabilizado y la plasticidad cerebral no existe o no responde. Sin embargo, el avance en la investigación ha sugerido que se puede observar respuesta positiva en la mejoría de la agudeza visual de adolescentes ambliopes de más de 15 años, deduciendo que aún en esta edad, existe plasticidad cerebral y la posibilidad de restaurar conexiones nerviosas en la vía visual1,2
En cuanto al tratamiento, se recomienda comenzar con la corrección óptica, aunque la respuesta a esta corrección depende de factores como: tiempo en que el niño duró con la experiencia de ver diferente o deficiente, la causa o severidad de la ambliopía, la duración de la terapia, y el cumplimiento en el uso de la prescripción. Lo que se sabe hasta el momento es que esta primera fase del tratamiento, comúnmente denominada “adaptación refractiva”, produce una mejoría de la visión de forma gradual, en un tiempo que oscila entre 4 y 12 semanas. Posterior a este período se puede observar un progreso más lento, pero en términos de resultado de la terapia, finalmente será significativo.1,2
En cuanto al tratamiento mediante oclusión, se dice que este es necesario cuando la diferencia de agudeza visual entre los ojos es de 0.2 unidades LogMAR o más. En la actualidad, se ha determinado que la reducción en horas de oclusión, puede ser igualmente significativa que los períodos largos que antes se manejaban. De hecho, los estudios han mostrado que los niños preescolares responden mejor a más horas de oclusión, que los escolares Por lo tanto, se debe estudiar muy bien el tipo de ambliopía, para establecer un adecuado régimen de oclusión, ya sea con parche o sistemas de penalización como la atropina que tan buenos resultados ha dado a través de las publicaciones de los últimos años.1,2
Teniendo en cuenta, las alternativas clásicas de tratamiento, se establecen modalidades que pueden optimizar los resultados de la terapia; una de ellas, es el uso de filtros de Bangerter, se trata de láminas semi-opacas que se anteponen al ojo no ambliópico. Las diferentes densidades en las que se encuentran disponibles, van acordes al grado de visión que se quiere reducir en el ojo de mejor visión, generalmente en rangos de 0.0 a 1.0 unidades LogMAR. En estudios se ha manifestado que el uso de estos filtros también da buenos resultados en pacientes adolescentes.2
Un objetivo de terapia que emerge teniendo en cuenta el proceso neurosensorial que se afecta en la ambliopía, es el uso farmacológico de neurotransmisores y neuroprotectores. Los primeros, permiten incrementar la calidad de la transmisión de la señal visual, a través de la vía óptica, para un mejor procesamiento a nivel cerebral. Entre ellos se tiene la levodopa y la carbidopa. Estudios han revelado que la terapia combinada con neurotransmisores y oclusión, puede mostrar resultados significativos posteriores a 7 semanas de tratamiento. Los neuroprotectores, como la citicolina, han llamado la atención científica, ya que mantienen la integridad de los fosfolípidos de la membrana celular, evitando el daño que se genera cuando la conexión es deficiente. Se ha mostrado que, en enfermedades neurológicas importantes como Parkinson, evita el progreso rápido de la enfermedad. Aplicaciones en el campo de ambliopía, han mostrado mejoría de agudeza visual en pacientes mayores de 13 años, si se usa combinado con sistemas de oclusión o penalización.1,2
En lo venidero, las terapias para ambliopía se derivarán en procedimientos como el uso de lentes o googles con obturador, que permiten una oclusión parcial del ojo de mejor visión, graduado a diferentes frecuencias, según la necesidad de oclusión. Esto permitiría el adecuado manejo de la supresión. Otra alternativa, es la terapia dicóptica, basada en ese principio de supresión, se busca reducir la luminancia o contraste del ojo no ambliope, para igualar la fuerza perceptual de entrada proveniente de los dos ojos, para promover la fusión. Para lograr este objetivo, se usan como herramientas, dispositivos de video juegos. A través de diversas actividades, como la observación de películas dicópticas y juegos en el computador, se puede aplicar esta modalidad de tratamiento a niños de cualquier edad, incluso para pacientes con retardo en el desarrollo y desórdenes neurocognitivos.2,3
El enfoque de la ambliopía en la actualidad, requiere varios escenarios de comprensión desde el punto de vista de neurodesarrollo, para que los nuevos enfoques en terapia visual, tengan el éxito esperado, logrando la binocularidad.
Foto tomada de: https://statics-cuidateplus.marca.com
REFERENCIAS
1. Papageorgiou E, Asproudis I, Maconachie G, Tsironi EE, Gottlob I. The treatment of amblyopia: current practice and emerging trends. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol. 2019;257(6):1061–78.
2. Holmes JM, Levi DM. Treatment of amblyopia as a function of age. Vis Neurosci. 2018;35(May):E015.
3. Pineles SL, Aakalu VK, Hutchinson AK, Galvin JA, Heidary G, Binenbaum G, et al. Binocular Treatment of Amblyopia: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology [Internet]. 2020;127(2):261–72. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2019.08.024
