Sandra Medrano, OD, Derlly Alfonso, OD, Giovanni Rojas, OD, Sandra Jurado, OD, Nancy Molina, OD
Introducción
La miopía es un error refractivo en el que la imagen de los objetos distantes se forma por delante de la retina, generalmente debido a una elongación excesiva del globo ocular. Clínicamente se manifiesta como visión borrosa de lejos, que puede corregirse con anteojos, lentes de contacto o cirugía refractiva. Sin embargo, más allá del desenfoque, la miopía se reconoce hoy como una condición con importantes implicaciones de salud pública por su asociación con patologías oculares potencialmente causantes de ceguera, como el desprendimiento de retina, la degeneración macular miópica y la neovascularización coroidea. (1)
Estudios poblacionales muestran una amplia variación en la prevalencia de la miopía según la región geográfica y el grupo étnico. El inicio típico de la miopía ocurre entre los 7 y 16 años, etapa en la que el error refractivo y la longitud axial aumentan de manera progresiva hasta la adultez temprana. (1)
Las proyecciones globales son preocupantes: se ha estimado que para 2050 aproximadamente la mitad de la población mundial será miope y cerca del 10 % presentará miopía alta. (2) En Estados Unidos se calcula que más de 44 millones de personas serán miopes para esa fecha. (3) Este crecimiento sostenido en la prevalencia y severidad de la miopía tiene implicaciones directas en los sistemas de salud por el aumento de la discapacidad visual y la ceguera evitable.
Por qué controlar la progresión y no solo corregir el error refractivo
La corrección óptica mediante anteojos, lentes de contacto o cirugía refractiva corrige el desenfoque, pero no modifica la elongación axial del ojo ni el riesgo de patología miópica asociada. Una mayor longitud axial se correlaciona con un incremento del riesgo de desprendimiento de retina, glaucoma, catarata nuclear precoz y degeneración macular miópica. (1)
Dado que la miopía suele detectarse en niños menores de 10 años y puede progresar rápidamente durante la infancia, es clave implementar intervenciones dirigidas a disminuir la velocidad de cambio del equivalente esférico (SER) y el crecimiento axial en esta etapa. (4) De esta forma se reduce la probabilidad de que el niño alcance miopía alta en la vida adulta.
Intervenciones con atropina
La atropina actúa frenando la miopía porque funciona como un antagonista competitivo reversible con afinidad por los cinco subtipos de receptores muscarínicos (M1–M5). Estos receptores, pertenecientes a la familia de los receptores acoplados a proteínas G (GPCR), están presentes en múltiples tejidos oculares, como la córnea, iris, cuerpo ciliar, cristalino, retina, epitelio pigmentario de la retina (EPR), coroides y esclerótica. (5,6)
Además de los receptores muscarínicos, se ha observado que la atropina puede interactuar directa o indirectamente con otros receptores: los receptores adrenérgicos α2A, (7) los receptores GABA (8) y diversas tirosinas quinasas receptoras como el EGFR (receptor del factor de crecimiento epidérmico). (9,10) Este último, parte de la familia ErbB, regula la proliferación celular a través de la vía MAPK (quinasas de proteínas activadas por mitógenos: cascada de varias quinasas que se activan en cadena), y se ha demostrado que la atropina reduce su actividad de forma dependiente de la dosis. (10)
En conjunto, estos hallazgos indican que la atropina ejerce un efecto terapéutico amplio y no completamente específico en el ojo, respaldado por la evidencia farmacocinética disponible. Estudios realizados por Seo et al., (2014) con atropina al 1 % en conejos evidenciaron que el fármaco presenta buena biodisponibilidad en la mayoría de los tejidos oculares, alcanzando concentraciones superiores a su afinidad de unión hasta tres días después de su aplicación. Inicialmente, la concentración es mayor en los tejidos anteriores, pero después de 24 horas se observan niveles más altos en la esclerótica posterior y la retina.
Además, se ha demostrado que la atropina puede actuar no solo como antagonista, sino también como agonista inverso del receptor muscarínico M3, lo que conlleva una disminución adicional de la señal muscarínica M3 (incluida la constitutiva), lo cual genera una desconexión de rutas intracelulares que favorecen el crecimiento del ojo al reducir su actividad basal. (11)
Históricamente, el uso de atropina para controlar la miopía se basaba en su capacidad para inducir cicloplejia y bloquear la acomodación. Sin embargo, estudios posteriores demostraron que la miopía puede desarrollarse incluso en ausencia total de acomodación. Animales con lesiones en el núcleo de Edinger–Westphal (12) o con sección del nervio óptico (13) continuaban desarrollando miopía inducida por desenfoque. También se observó que la atropina inhibía la miopía por privación de forma en ojos de pollo, (14) una especie cuyos músculos intraoculares dependen de receptores nicotínicos y no muscarínicos.(15)
Estos hallazgos llevaron a un cambio de paradigma: se comprendió que la miopía no está causada principalmente por la acomodación, sino por mecanismos biológicos más profundos relacionados con el crecimiento ocular. Como consecuencia, la investigación se centró en comprender los mecanismos biológicos implicados en el alargamiento axial. Entre ellos se incluyen alteraciones en las vías de señalización retinal asociadas a estímulos ambientales, (16-18) el papel del epitelio pigmentario de la retina (EPR) como transmisor de señales entre la retina y la esclerótica a través de la coroides, (19,20) la reducción del grosor coroideo (21,22) y la remodelación de la matriz extracelular de la esclerótica, que conduce a su adelgazamiento. (23,24)
La atropina ha demostrado influir en varios de estos procesos, actuando principalmente en la retina y la esclerótica, pero también ejerciendo efectos en la coroides (25,26) y el epitelio pigmentario de la retina. (27) Esto explica cómo la atropina puede frenar eficazmente la progresión de la miopía.
Evidencia científica sobre el uso de la atropina
Una revisión sistemática y metaanálisis en red evaluó la eficacia comparativa de intervenciones farmacológicas y ambientales para frenar la progresión de la miopía en niños. (4)
En este trabajo se incluyeron principalmente estudios realizados en China y otros países asiáticos (61 %) y en Norteamérica (20 %). Se compararon gafas multifocales, diseños periféricos plus, gafas monofocales hipocorregidas, lentes de contacto blandos multifocales, ortoqueratología y lentes rígidas permeables al gas, así como tratamientos farmacológicos que incluían atropina en dosis alta (HDA), moderada (MDA) y baja (LDA). La duración de los estudios varió entre 12 y 36 meses, y la fuerza global de la evidencia osciló entre muy baja y moderada.
Al año de seguimiento particularmente en los grupos tratados con atropina, 38 estudios aportaron datos de cambio del SER. En comparación con controles inactivos, las siguientes intervenciones con atropina demostraron reducir la progresión miópica en una magnitud dosis dependiente:
· Atropina de dosis alta (HDA): en promedio, los niños terminaron con 0,90 dioptrías menos de miopía que los controles.
· Atropina de dosis moderada (MDA): en promedio, 0,65 D menos de miopía que los controles.
· Atropina de dosis baja (LDA): en promedio, 0,38 D menos de miopía que los controles.
Estos resultados posicionan a la atropina como una de las estrategias más eficaces para el control de la miopía infantil, con un claro gradiente de mayor efecto a mayor concentración.
Aunque inicialmente se asumió que su acción sobre la acomodación explicaba el efecto en la progresión miópica, hoy se propone un mecanismo adicional a nivel de retina y esclera, independiente de la acomodación. (1)
Los primeros ensayos utilizaron concentraciones altas (0,5–1 %), que demostraron eficacia significativa, pero se asociaron con efectos adversos relevantes como cicloplejía marcada, fotofobia, dificultad para la visión cercana y rebote importante tras la suspensión. Esto impulsó la búsqueda de concentraciones bajas que mantuvieran la eficacia, pero con mejor tolerabilidad.
El Estudio LAMP (Low-Concentration Atropine for Myopia Progression) fue un ensayo clínico aleatorizado, doble enmascarado y controlado con placebo, que incluyó niños de 4 a 12 años con miopía leve a moderada. (28) Los participantes fueron asignados a cuatro grupos: atropina 0,05 %, 0,025 %, 0,01 % o placebo, administrados una vez al día por la noche.
A los 12 meses, los tres grupos tratados con atropina presentaron una reducción significativa de la progresión del SER y de la elongación axial en comparación con placebo, con un claro efecto dosis respuesta. La concentración de 0,05 % fue la más eficaz, seguida de 0,025 % y 0,01 %. (28) En términos de seguridad, todas las concentraciones fueron bien toleradas; los síntomas más frecuentes fueron fotofobia leve y ligera disminución de la acomodación, sin impacto clínico relevante en la calidad de vida.
Ampliaciones del estudio han mostrado que el tratamiento prolongado con atropina 0,05 % mantiene un control significativo de la progresión durante varios años, con un rebote moderado tras la suspensión, lo que sugiere la necesidad de estrategias de retirada gradual y seguimiento a largo plazo. (1)
Por otra parte, Repka y colaboradores realizaron un ensayo aleatorizado, doble enmascarado, que comparó atropina 0,01 % frente a placebo en niños estadounidenses con miopía baja a moderada. (3) A diferencia de lo observado en poblaciones asiáticas, en este estudio la atropina 0,01 % no logró reducir de forma significativa la progresión del SER ni la elongación axial tras 24 meses de tratamiento.
Aunque el fármaco fue bien tolerado, la ausencia de beneficio clínico relevante en esta población sugiere que la concentración de 0,01 % podría ser insuficiente para determinados grupos étnicos o contextos ambientales, y respalda la consideración de concentraciones algo mayores (0,025–0,05 %) cuando se persigue un efecto de control de miopía clínicamente significativo.
Síntesis de la evidencia y aplicaciones clínicas
Al integrar los resultados de los ensayos individuales y del metanálisis en red, se destacan los siguientes puntos:
1. Eficacia dosis dependiente: las dosis altas logran mayor reducción de la progresión, pero con más efectos adversos, mientras que las dosis bajas a moderadas (0,01–0,05 %) ofrecen un mejor balance entre eficacia y seguridad. (4,28)
2. Impacto sobre la longitud axial: la atropina reduce tanto el cambio del SER como la tasa de elongación axial, parámetro directamente relacionado con el riesgo de complicaciones miópicas a largo plazo. (28,1)
3. Seguridad y calidad de vida: las concentraciones de 0,05 %, 0,025 % y 0,01 % han demostrado un perfil de seguridad aceptable; los síntomas de fotofobia y alteración de la visión cercana son generalmente leves y pueden mitigarse con lentes fotocromáticos o filtros adecuados; además, no se han observado impactos significativos en la calidad de vida relacionada con la visión. (28,1)
4. Variabilidad entre poblaciones: la falta de eficacia demostrada de atropina 0,01 % en el ensayo de Repka et al. (2023) resalta la importancia de considerar diferencias étnicas, ambientales y de adherencia al extrapolar resultados entre regiones. No es apropiado asumir que una concentración óptima en población asiática será igualmente efectiva en otras poblaciones sin evidencia local. (3)
Recomendaciones prácticas para el optómetra
· Selección de candidatos: la atropina debe considerarse en niños entre los 6 a 12 años con miopía progresiva documentada (por ejemplo, ≥ −0,50 dioptrías/año o crecimiento axial ≥ 0,2–0,3 mm/año), especialmente cuando ya se han instaurado medidas ambientales como mayor tiempo al aire libre y pausas frecuentes en el trabajo de cerca.
· Elección de concentración: con la evidencia actual, la atropina 0,05 % puede proponerse como primera opción en niños con progresión rápida o alto riesgo de miopía alta, siempre bajo vigilancia de efectos adversos. La concentración 0,025 % ofrece una alternativa razonable cuando se busca minimizar los síntomas asociados a la cicloplejia. La atropina 0,01 % podría reservarse para casos seleccionados con progresión más lenta, teniendo en cuenta los resultados dispares en diferentes poblaciones. (28,3)
· Duración y seguimiento
Se recomienda un seguimiento al menos semestral con refracción cicloplejica y, cuando sea posible, medición de longitud axial. La duración ideal del tratamiento no está claramente definida, pero los datos disponibles sugieren cursos de al menos 2–3 años, con retirada gradual y vigilancia de rebote. (28,1)
· Intervenciones múltiples
La atropina puede combinarse con intervenciones ópticas (por ejemplo, lentes blandos multifocales u ortoqueratología) en niños con progresión persistente, aunque la evidencia sobre la superioridad de la terapia combinada sigue siendo limitada y debe individualizarse cada caso. (4) Actualmente este espectro se ha ampliado con lentes oftálmicos y de contacto con desenfoque periférico.
La Tabla 1 resume la evidencia clínica más relevante sobre atropina en el control de la miopía infantil.
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Estudio (autor, año) |
Población/ escenario |
Diseño |
Dosis de atropina |
Duración |
Principales hallazgos sobre miopía |
Relevancia clínica |
Bullimore et al., 2021 (1) |
Niños y adolescentes con miopía; síntesis de ensayos clínicos y estudios observacionales sobre diferentes terapias. |
Revisión narrativa/analítica de intervenciones para control de miopía (atropina, óptica desenfocante, orto-K, etc.). |
0,01–1 % (revisión de múltiples estudios con diferentes concentraciones). |
Seguimientos de 1 a 5 años según los estudios incluidos. |
Resume la eficacia y efectos adversos de la atropina y otras terapias; destaca el efecto dosis-dependiente y el fenómeno de rebote tras la suspensión. |
Ofrece un marco global para ponderar riesgos y beneficios de la atropina, útil para decisiones clínicas y para la discusión con padres y pacientes. |
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Lawrenson et al., 2023 (4) |
Niños con miopía en Asia, Europa y América del Norte, incluidos en ensayos clínicos de control de miopía. |
Revisión sistemática viva y meta-análisis en red de intervenciones ópticas y farmacológicas. |
Atropina en dosis alta (≥0,5 %), moderada (0,1–0,5 %) y baja (≤0,05 %). |
Duración de 12–36 meses según los ensayos. |
Muestra que todas las dosis de atropina reducen la progresión del equivalente esférico y la elongación axial frente a controles, con efecto claramente dosis-dependiente. |
Es la síntesis cuantitativa más robusta disponible; sitúa a la atropina como una de las intervenciones más eficaces y permite compararla con otras estrategias (orto-K, lentes multifocales, etc.). |
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Repka et al., 2023 (3) (PEDIG) |
Niños de 5–12 años con miopía baja–moderada en múltiples centros de EE. UU. (estudio PEDIG). |
Ensayo clínico aleatorizado, doble enmascarado, atropina 0,01 % vs placebo. |
0,01 % una vez al día en la noche. |
24 meses de seguimiento. |
No se encontró una diferencia clínicamente significativa en la progresión del SER ni en la longitud axial entre los grupos de atropina 0,01 % y placebo, aunque el tratamiento fue bien tolerado. |
Estudio clave en población occidental; cuestiona la utilidad de 0,01 % como monoterapia y sugiere considerar concentraciones más altas o terapias combinadas. |
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Yam et al., 2019 (28) – LAMP, año 1 |
Niños chinos de 4–12 años con miopía ≥ −1,0 D, atendidos en Hong Kong. |
Ensayo clínico aleatorizado, doble enmascarado, controlado con placebo. |
0,05 %, 0,025 % y 0,01 %, una vez al día en la noche. |
12 meses. |
Las tres concentraciones redujeron la progresión del SER y la elongación axial frente a placebo; 0,05 % fue la más eficaz, con efecto dosis-dependiente y perfil de seguridad aceptable. |
Reabre el debate sobre la dosis óptima: 0,05 % ofrece un control significativamente mayor que 0,01 %, con efectos adversos manejables; muchos clínicos la consideran la concentración de elección. |
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Zadnik et al., 2023 (29) – CHAMP |
Niños de 6–10 años con miopía en América del Norte y Europa. |
Ensayo clínico fase 3, multicéntrico, doble enmascarado, controlado con vehículo. |
0,01 % y 0,02 % (NVK002) una vez al día vs placebo. |
36 meses. |
0,01 % aumentó la proporción de respondedores y redujo la progresión miópica y la elongación axial vs placebo; 0,02 % no alcanzó el objetivo primario de eficacia. |
Confirma que 0,01 % puede ser eficaz en poblaciones occidentales, pero que concentraciones mayores no necesariamente aportan más beneficio clínico. |
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Zhang et al., 2024 (30) – LAMP fase 3–4 |
Niños de 4–12 años originalmente incluidos en LAMP, seguidos hasta 5 años. |
Extensión de ensayo aleatorizado con fases 3 y 4; comparación entre continuar vs suspender tratamiento y reiniciar según progresión. |
0,05 %, 0,025 % y 0,01 %; con placebo inicial que luego cambia a 0,05 %. |
Seguimiento total de 5 años. |
La administración continua de 0,05 % mantuvo buen control de la miopía; al suspender hay rebote, mayor para 0,05 % y 0,025 %. Reiniciar 0,05 % recupera eficacia similar a tratamiento continuo. |
Estudio clave de largo plazo: respalda 0,05 % como dosis estándar y muestra que muchos niños requerirán reinicio si hay progresión tras suspender. |
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Wang et al., 2024 (31) – AMIXT |
Niños con miopía y exotropía intermitente (IXT), 6–12 años. |
Ensayo clínico aleatorizado, doble enmascarado, 0,01 % atropina vs placebo. |
0,01 % una vez al día vs placebo. |
12 meses. |
0,01 % fue eficaz y segura para frenar la progresión miópica y la elongación axial sin empeorar el ángulo de exotropía ni la visión binocular; se observó ligera reducción de la amplitud acomodativa. |
Aporta evidencia para usar 0,01 % en niños con IXT, mostrando que no empeora el control motor binocular, un grupo antes considerado de mayor riesgo. |
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Navarra et al., 2025 (32) |
Niños con miopía incluidos en múltiples ensayos clínicos con atropina de baja concentración. |
Revisión sistemática con meta-análisis de eficacia y seguridad de atropina 0,01 % vs placebo. |
Principalmente 0,01 %; algunos estudios con otras concentraciones bajas. |
Seguimientos de 12 meses (principalmente). |
Concluye que 0,01 % reduce significativamente la progresión del SER y la elongación axial frente a placebo, con efecto relativamente consistente entre estudios y buena tolerabilidad. |
Síntesis reciente que integra ensayos asiáticos y occidentales; muestra que 0,01 % tiene efecto real aunque más modesto, y ayuda a posicionarla frente a otras concentraciones en la práctica clínica. |
Tabla 1. Principales ensayos clínicos y revisiones sistemáticas sobre el uso de atropina en baja concentración para el control de la progresión de la miopía infantil.x
Conclusiones
La miopía infantil es una condición clínica en aumento, con importantes consecuencias para la salud visual y ocular futura. Los datos actuales posicionan a la atropina en baja concentración como una de las intervenciones más efectivas para desacelerar la progresión de la miopía, con un claro efecto dependiente de la dosis y un perfil de seguridad aceptable en concentraciones de ≤0,05 %.
El uso racional de atropina especialmente a 0,05 % o 0,025 %, en el contexto de un programa integral que incluya modificación de hábitos visuales y, cuando sea pertinente, intervenciones ópticas complementarias, puede contribuir de manera significativa a reducir la carga de miopía alta y sus complicaciones en la edad adulta. Aún no es claro conceptos como duración del tratamiento o las estrategias para la suspensión de el mismo, por lo tanto se debe continuar con la investigación y tomar decisiones terapéuticas basadas en contextos clínicos individuales, locales y regionales.
Referencias
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